补硒过多对甲状腺结节（甲状腺冷结节和热结节）

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任卫东，男，主任医师，硕士生导师，内分泌科主任

擅长病症：甲亢、甲减、糖尿病、亚甲炎、慢甲炎（桥本病）、甲状腺结节、孕产期的甲功异常和血糖异常。甲状腺癌术后随诊，肥胖、高血糖，低血糖，高尿酸和痛风、高血脂，高血压、低血钾、肾上腺增粗或占位、中心性肥胖、多毛、皮肤紫纹，低血钠，低血钙，高血钙。发现垂体瘤、泌乳、月经稀发、闭经、不孕不育、性功能减退、肢端肥大、视野缺损、头疼等。弯腰驼背、身高变矮、反复自发骨折，反复尿路结石，手脚抽筋等。儿童身高低于同龄儿童、每年身高增长不足5cm，女孩8岁前乳房发育，10岁前出现月经；男孩9岁前出现变声、阴毛、长胡须等。

学习教育经历：1998年于河北医科大学研究生院内分泌专业硕士研究生毕业，1999年执业医师资格考试542分（河北省第二名）获得执业医师资格，2004年在于北京协和医院内分泌科进修1年，2012年晋升主任医师，2017年获得河北省卫生计生系统先进工作者称号。

社会兼职：现任中华医学会糖尿病分会基层学组委员；河北省医学会内分泌分会常务委员；张家口市医学会内分泌代谢分会候任主任委员；河北省急救医学会内分泌专委会常务委员；预防医学会糖尿病防治专委会常务委员；

论文著作：担任《糖尿病的诊疗与自我康复》《现代临床糖尿病学》主编；在SCI杂志、国家级核心期刊、省级期刊发表论文40余篇包括《J.Clin.Biochem .Nutr》、《中华内科杂志》《中国病理生理杂志》《中国妇幼保健》《临床与实验病理学》《中国动脉硬化杂志》《中国临床研究》《家庭医药》、《临床荟萃》《山东医药》《河北北方学院学报》等；获张家口市科技进步二等奖1项，河北省科技成果7项。

社会公益：2014年7月9日带领科室团队创办“一附院内分泌科”微信公众号，致力于内分泌代谢疾病的健康知识科普宣传，目前关注人数达7万人，每日阅读量近万次。

一生相伴很无奈，8个问答，了解桥本甲状腺炎

导读：桥本甲状腺炎是一种起病隐匿的慢性甲状腺病，临床并不少见，该病早期或毫无症状或症状并不典型，由于基层医院检验条件的限制，本病在基层的诊断符合率并不高，很容易被漏诊、误诊或者过度治疗。好多医师也对该病也缺乏了解，公众则知之更少。往往当专科医师给出该病诊断后，患者感到这个病名怪怪的，一脸茫然，不妨通过下面这8个问答，来更深入地了解下桥本甲状腺炎。

名字为何像个日本人？

桥本甲状腺炎，一听名字，就知道和日本人有关系。的确，本病是1912年日本九州大学一位名字叫桥本的教授首先提出的，因此得名桥本甲状腺炎（HT）或者桥本氏病。

桥本甲状腺炎，其实就是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病。重点是：慢性，自身免疫疾病。意思就是说，这种病是一种慢性进展，一旦得上就不会离开的疾病，并且偏爱女性，男女比例大约1:10。由于目前没有特效的治疗方法，我们能做的就是尽可能与它和平“相处”，将疾病的危害降到最低。

为什么会得这个病？

桥本甲状腺炎是由遗传因素和环境因素相互作用形成的。在一定的遗传易感性的基础上，可能有多遗传易感基因参与了甲状腺的自身免疫过程。除了自身免疫机制外，还有各种环境因素参与了甲状腺细胞的破坏，如高碘摄入可以诱发自身免疫性损伤，使甲状腺细胞被破坏，促进甲状腺功能减退（甲减）的发生，随着碘摄入量增加，本病的发病率显著增加，特别是碘摄入量增加可以促进隐性的患者发展为临床甲减。此外，其他的环境因素如硒缺乏、精神压力过大、吸烟、感染等也可能起到一定的作用。

有哪些症状、表现？

桥本甲状腺炎早期可能没有任何症状，引起甲亢时会出现怕热、多汗、心慌、手抖；引起甲减时则会出现怕冷、便秘、乏力、没精神、体重增加等。部分病人有颈部压迫感，吞咽不适。

体检可见甲状腺弥漫性或局限性肿大，质地较硬，且有弹性感，边界清楚，无触痛，表面光滑，部分甲状腺可呈结节状，可有四肢粘液性水肿。

多数病人是因为体检、或出现了甲状腺肿、甲亢/甲减症状，才发现桥本甲状腺炎的。

通过抽血查甲状腺功能和甲状腺自身抗体（TPO-Ab、TG-Ab）和做甲状腺彩超及甲状腺放射性核素显像，来证实桥本甲状腺炎的存在及了解甲状腺功能是否正常。

会经历哪几个阶段？

典型的桥本氏甲状腺炎会经历下面的历程：

（1）发病早期

发病早期可无症状，或仅见甲状腺肿大，呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质韧硬，与周围组织无粘连。可有咽部不适或轻度咽下困难。时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。

（2）短暂的甲亢期

病情进展，甲状腺滤泡细胞破坏，过多的甲状腺素释放进入血液循环引起甲亢，甲亢期一般仅维持几个月，很多人可能在无知无觉中就度过了这个短暂的阶段。

（3）过渡的稳定期

短暂的甲亢过后，就会进入稳定期。虽然这个阶段甲状腺组织遭受着持续的破坏，但还能勉力维持正常功能。甲功检查有可能是正常的。

（4）永久的甲减期

当甲状腺组织细胞被破坏的最终无法维持正常功能时，就会进入甲减期。这个阶段极有可能持续终生。

怎么治疗？

桥本甲状腺炎没有特异性的治疗方法，确诊后可以随访观察和对症治疗，但主要是针对临床和亚临床甲减使用激素替代治疗。

（1）甲亢期

桥本甲状腺炎的甲亢期一般不需治疗。只有当症状特别明显时，才需要服用药物。常用药物是β-受体阻滞剂（普萘洛尔），可以改善心慌、手抖的症状，一般不主张使用抗甲状腺药物。

桥本甲状腺炎的特殊甲亢：部分患者可伴发Graves病，称作桥本甲亢，其甲亢的临床表现和体征及实验室检查特点和单纯Graves病一样，此类患者甲亢状态常需要抗甲状腺药物治疗，但剂量不宜过大，要注意药物性甲减发生，如果出现甲状腺肿大，需要加用甲状腺素，手术切除或放射性核素治疗均不适宜，易发生永久性甲减。

（2）稳定期

桥本甲状腺炎的稳定期一般也不需要治疗。因为这个阶段只有甲状腺自身抗体升高，甲状腺功能是正常的。而我们治疗的目的恢复甲状腺功能，而不是让抗体转阴。

（3）甲减期

进入甲减期后，需要服用甲状腺素替代治疗，一般需要终生服药。治疗时应每4-6周监测1次TSH水平，根据结果逐渐调整药物剂量。治疗目标以临床症状基本缓解，T3、T4在正常范围，TSH降至接近正常值低限（0.2-2.0mIU/L）为宜，达到目标剂量后，维持治疗期应6-12个月复查1次甲状腺功能。

药物从小剂量开始逐渐增加剂量，达到有效剂量后长期维持。老年人，尤其是伴有心血管疾病者，应从更小剂量开始治疗。亚临床甲减患者治疗与甲减治疗相同，剂量偏小。妊娠期患者甲状腺素剂量应增加25%-30%。

另外，甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲减，仍需要甲状腺激素长期替代治疗。

关于随访观察：若甲功正常，随访观察则是主要措施。一般每半年到一年检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺抗体和超声检查，发现甲减及时补充甲状腺素。

日常生活中有哪些注意事项？

（1）饮食宜忌

总的来说，桥本氏病的饮食并无明显禁忌，但目前认为摄入碘过量可能会导致自身免疫性甲状腺炎的发生和发展，增加甲状腺细胞的损伤，所以应少食高碘食物（如紫菜、海带等），当然对于桥本氏甲状腺炎合并甲亢病人，饮食中也应暂时限制海带、紫菜等海产品的摄入，减少食物中碘的含量。但并不是完全杜绝碘的摄入，桥本氏病合并甲减的病人，却应该增加含碘食物的摄入，提高血液中碘的浓度，为甲状腺激素的合成准备充足的原料。对于已经是甲减并且开始甲状腺激素替代治疗的患者限制或不限制碘其实意义不大。

主张多吃含维生素高的新鲜蔬菜、水果及营养丰富的瘦肉、鸡肉、鸭肉、甲鱼、淡水鱼、香菇、银耳、百合、桑椹等食物，尽可能忌食辣椒、羊肉、浓茶、咖啡等有刺激性的食物。

（2）服药宜忌

尽量避免长期服用含碘的药物如胺碘酮、西地碘含片、碘化钾、含碘中药（海带，海藻，昆布等）等。如果不能停用或减量，需要密切监测甲状腺功能，定期复查甲状腺B超。

硒元素参与了甲状腺激素正常的合成和代谢，缺硒甲状腺激素就不能很好地转化成有活性的甲状腺激素。大量的文献资料显示自身免疫性甲状腺疾病与硒相关。因此适当的补硒治疗可减低甲状腺自身抗体水平，改善甲状腺自身免疫紊乱。

（3）调整心态，避免劳累

由于长期的精神压力、情绪紧张等，同样可能是诱发或加重桥本氏甲状腺炎的因素，因此患者还需要注意休息，劳逸结合，不要过于劳累，保持良好的心态，时刻关注自己的身体变化。

预后如何？

桥本氏病是一种慢性疾病，目前尚无根治的方法。有发展为甲减的趋势，但演变过程缓慢，很多没有症状的患者并不需要药物治疗，只需期复查，但当甲状腺被破坏到一定程度，如果出现了甲减的症状，则需要终身服药以补充左旋甲状腺激素。

桥本甲状腺炎有发生甲状腺癌的可能性，也有发生淋巴瘤的危险倾向，但很少见。在使用甲状腺素治疗期间，都需要排除恶性病变的可能。

女性患者可以怀孕吗？

本病好发于女性，而甲状腺功能对女性妊娠影响很大，所以女性桥本氏病患者只要甲功控制平稳后就可以正常怀孕，否则可能会引起严重的产科并发症，如流产、早产、新生儿的垂体-甲状腺轴功能异常等，因此产前检查至关重要，在产前诊断并规范治疗后，是可以怀孕的，但需密切随访，并及时调整药物剂量。具体来说，如果孕前已知甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的女性，必须检查其甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后才可以怀孕；怀孕前TPOAb阳性，有甲状腺功能减退或者亚临床甲减的女性，必须给予甲状腺素纠正至正常后才能怀孕；对于TPOAb阳性，甲功正常者，怀孕期间还需要定期复查甲功。

对于“吃货”们来说，海鲜无疑是让人魂牵梦绕的美味，有人可以为了它驱车数百公里，甚至打个“飞的”，然而，有这么一些人，却注定这辈子没了这种福气，他们就是桥本病的患者。(要低碘饮食)

桥本甲状腺炎的由来

1912年，日本九州大学的Hashimoto教授第一次报道了一种慢性淋巴细胞性甲状腺炎，此病因此得名Hashimoto（桥本）甲状腺炎（HT）或者桥本（式）病。

桥本病是一种最常见的慢性甲状腺炎，90%为女性，起病隐匿，进展缓慢，目前没有特效的治疗方法，也不能断根，患者能做的就是尽可能去了解它，与它和平“相处”，将疾病的危害降到最低。

桥本病的发病与遗传和碘代谢紊乱导致的自身免疫异常密切相关。在一定的遗传易感性的基础上，高碘摄入可以诱发自身免疫性损伤，使甲状腺细胞被破坏，促进甲状腺功能减退（甲减）的发生。

桥本病早期可以没有任何不适，仅体检发现，如果患者发现颈部（甲状腺）肿大，往往病程已达2-4年，少数肿大明显的患者会有咽部不适感或颈部压迫感，患者的甲状腺摸上去质地比较韧，无明显压痛，甲状腺功能早期一般正常，约1/4患者有一过性甲亢，后期多数会发生甲减。

据统计，每年大约有5%的患者进入甲减期。桥本病的患者易合并甲状腺结节，结节的恶性比率较一般人群高，需密切随访。除前述典型表现外，桥本病患者还可能出现桥本甲亢、突眼、桥本脑病以及其它自身免疫性疾病，必要时需到医院以明确。

桥本病的诊断

如果患者有典型的临床表现，甲状腺肿大、韧，峡部大或不对称或伴有结节，血中甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb，更有价值）阳性就可以诊断桥本病，如果症状不典型，需要高滴度的TGAb、TPOAb才能诊断，必要时行细针穿刺细胞学检查有确诊价值。

桥本病的超声表现为弥漫性回声不均匀或低回声，伴或不伴有结节，对诊断有一定的帮助。

桥本病患者要注意些什么？

1.一般而言，轻度甲状腺肿大、无压迫症状，不伴甲状腺功能异常的患者无需特殊治疗，定期随访即可（每半年到一年）。

2.合并甲减的患者可以用优甲乐替代治疗，这种治疗往往是终身的，空腹用药生物利用度高，要避免和钙、铁等同时服用。

3.微量元素硒被发现可以明显降低自身免疫性甲状腺炎大鼠的TGAb和TPOAb，减少甲状腺内淋巴细胞浸润和滤泡细胞的破坏，因此，患者可以进食富硒食物或服用含有硒元素的药物辅助治疗。

4.由于高碘与本病发生发展直接相关，患者需要严格限制碘的摄入量，避免进食高碘食物（海产品等）或药物（胺碘酮等）。

虽然与“桥本病”一生相伴很无奈，但只要乐观积极对待，就能相安“无事”、和平共处。

甲减是一个常见的疾病，引起甲减的原因主要是桥本甲状腺炎，多见于30-50岁女性。因为这部分患者又处于育龄期，存在怀孕生育的问题，很多人会担心甲减会遗传给孩子，这是真的吗？

甲减一般不会遗传给孩子

首先需要说明的是：母亲患甲减导致新生儿甲减的几率是非常小的。

我们知道胎儿在8周左右自身的甲状腺开始生长，10周左右开始有聚碘的功能，12周左右胎儿可以自身分泌甲状腺激素。

只要胎儿能够得到正常的碘的补充、甲状腺发育正常，一般来说不会导致新生儿甲状腺功能减退。

桥本甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺疾病，确实具有遗传倾向。虽然有遗传倾向，但其发病受很多后天环境因素的影响，如生活的环境、饮食的环境。

所以，即使患桥本甲状腺炎有甲减的病人，也不要过于担心孩子一定会有甲减的问题。

但是如果后天的不健康的生活方式、饮食异常、感染等因素影响，可能会导致后代患甲状腺疾病的概率更高一点，包括桥本甲减，也可能是其它甲状腺疾病如甲亢、甲状腺结节、甲状腺肿大等。

新生儿患甲减的原因

桥本甲减患者服用左甲状腺激素后，甲状腺功能正常，TSH达到我们要求的2.5uIu/ml以下，是完全可以怀孕的。

如果分娩的新生儿出现甲减，研究认为这与妈妈患甲减没有必然的联系，可能与胎儿甲状腺发育异常、甲状腺激素合成不足、孕妇碘摄入不足，或者甲亢孕妇服用抗甲状腺药物等因素有关，而且有些甲减可能是一过性的，能自行回复。

最后提醒患有桥本甲状腺炎的孕妇，孕期适当补碘，过多过少都不行，过多会增加甲状腺免疫球蛋白的免疫原性，或者说刺激了B淋巴细胞产生更多的免疫球蛋白，加重桥本甲状腺炎疾病的进展。

因此孕妇正常补足孕妇需要的碘即可。

来源 蚂蚁医学圈、甲状腺书院、医脉通内分泌科

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