低钙血症要不要补硒元素（血钙低补钙）

近期发现不少宝妈对“微量元素”这个检查充满鄙视，甚至把是否开微量元素这个检查作为衡量医生是否靠谱的一个标准，认为开微量元素这个检查的医生都是不靠谱的，知识落伍不及时更新。甚至有病人说，查微量元素就是收智商税，微量元素检查真的这么魔怪吗？下面我就关于微量元素的几个常见问题和争议问题，做简单回答，不吹不黑。如有异议，也欢迎同行讨论。

问：

1、听说国家卫健委（原卫计委）2013年就禁止查微量元素了，为什么还有很多医院都开展微量元素检查呢？靠谱吗？

答：

我们先看看国家卫健委原文到底怎么说的？“国家卫生计生委办公厅关于规范儿童微量元素临床检测的通知”链接如下：

【1】

原文言简意赅，可以看到，卫健委强调的是规范检查，而不是禁止。强调的是规范检查指针，不是诊断治疗的需要，就不要检查了。同时强调规范操作流程、操作技术、仪器设备是需要取得CFDA许可的。

因此微量元素检查并没有被禁止，只是不能作为常规项目开展。孩子什么都好好的，就不要检查了，就算已经检查了，也不能单凭一张微量元素检查结果就妄下结论。

当时之所以会出这个通知，最主要的原因当时微量元素检查泛滥，很多医疗机构把“微量元素”作为儿保的常规项目来开展，不管孩子喂养情况如何，病史如何，是否有相关检查指针，一律开单检查。另外一个原因是当时各个医疗机构软硬件参差不齐，许多落后的检查方式准确度很低，可重复性差。但是为了满足需求，各机构都争相开展微量元素检查业务。甚至出现了一些不采血就测微量元素的不靠谱手段。在这种背景下，卫计委发这个通知给微量元素降降温是非常有必要的。但是初衷并不是一刀切的禁止检查。

问：

2、听说微量元素查的是血中的元素含量，血液含量≠机体含量，因此通过查微量元素判断机体是否缺乏不靠谱是吗？

答：

的确，微量元素中所检测的元素主要存在部位并不在血液，比如钙主要存在于骨骼和牙齿中，铁主要分布在红细胞中的血红蛋白和造血系统中的铁蛋白和含铁血黄素中，而锌主要存在于肌肉与骨骼中，铜元素主要储存在肝脏中……。微量元素查的基本都是间接指标。但是间接指标也有临床意义的。我们常做的很多血液检查都是间接指标，很多间接指标都有不错的特异性和或敏感性。比如，PCT之于感染【2】、AFP之于非精原细胞生殖细胞肿瘤和原发性肝癌【3】、肌钙蛋白之于心肌损害【4】。就算我们最常查的血常规，在很多场景下，也可能是间接指标，比如细菌感染的时候，感染部位并不在血液，但是也不妨碍我们认为：中性粒细胞从骨髓中大量动员到血液里面有可能提示机体某些部位有细菌感染（当然有前提条件，也当然有假阳性和假阴性）。因此并不能因为微量元素是间接指标就推断微量元素不靠谱。

问：

3、听说人体会自身调节钙浓度维持“钙稳态”，就算缺钙，血钙也不会低，因此查不出来是吗？

答：

的确，人体钙主要存在于骨骼、牙齿中，血钙只占机体总钙的1%左右，但是血钙有非常重要的生理功能，因此正常情况下，机体会通过一系列内分泌的调整，来有维持机体的“钙稳态”，机体通过动员骨骼释放钙离子、刺激肾重吸收减少尿钙排泄、肠道增加钙吸收的方式稳定血钙水平。

但是，这不代表有钙稳态机制存在，血钙就与机体钙含量无关了。简单讲，微量元素查出低钙大概率就的确缺钙了，但是查出来钙正常缺不一定代表就不缺钙。事实上，正是因为血总钙受到诸多因素影响，他对于机体缺钙的敏感性的确不高，也就是说，很多时候机体已经缺钙了，因为机体有维持血钙稳态的机制，因此血钙并不低。因此通过查血钙来发现低钙并不敏感，这就是所谓的敏感性低。但是在这种钙稳态机制下，血钙都低了，很大概率的确机体钙也是真的比较缺乏了，血钙低能比较特异性的提示机体钙低了，这就是所谓的特异性比较高。这个时候，如果我们能结合其他辅助手段了解到机体并不是因为缺乏PTH或者维生素D导致的钙动员和重吸收能力下降，此时推断机体低钙就是更大概率成立了。所谓“钙稳态”并不总是有效，或者会有一定的延后性，否则，佝偻病患者，只要骨骼中还有钙，就不应该会发生低钙血症，但是众所周知，佝偻病患者是很容易出现低钙血症的。钙稳态有代偿的属性，但代偿是有限度的。【5】

问：

4、微量元素查的是血总钙而不是游离钙，总钙会受到血清白蛋白、血PH值的影响，因此会不准确是吗？

答：

的确，血总钙会受到血清白蛋白、血PH值的影响，如果机体存在低蛋白或者酸碱不平衡，血总钙浓度的确会有明显变化，会受到影响，这个时候直接测量血中游离钙是最准确的。不过对于大多数个体来说，血清白蛋白和血PH值常常都是正常的，如果这两样都不正常大概率也不会优先出现在儿保室里面了。事实上对于大多数“正常人”来说，总钙和游离钙是基本平行的，大概率可以做由此及彼的推断。

问：

5、微量元素查的是间接指标，还这么有争议，还有其他直接指标来判断机体是否缺乏这些微量元素吗？

答：

基本上我们并没有其他直接指标可以反映机体微量元素含量。但要看具体子项，目前大多数实验室微量元素检查项目包括：钙、铁、锌、硒、铜、镁、铅（钙其实在人体含量超过远远超过体重的0.01%，因此属于常量元素，并不是微量元素，铅也不是微量元素，对维持机体健康状态和正常功能没有帮助，对人体只有坏处）。我们分别来分析。

钙：血钙主要存在于骨骼，并没有可行的直接办法可以测量人体骨骼钙含量，查电解质时候也会查血清钙，也是查的总钙，只是使用的方法不一样（电解质中的血钙一般使用的生化法，而微量元素大多采用原子吸收分光光谱法），标本也采用的血清，这和微量元素中的血浆总钙略有差异。另外你可能会想到骨密度，但是骨密度与骨钙含量相关，并不等于骨钙含量。（关于骨密度的争议，我会用另一篇文章讨论），但是我们可以通过其他一些辅助手段，增加对“缺钙”与否的判断的准确性，比如可以同时检测血中25羟D浓度、甲状旁腺激素、血磷、骨碱性磷酸酶水平。

铁：铁主要存在于红细胞中的血红蛋白和骨骼、肝脏脾脏中的铁蛋白和含铁血黄素里面。微量元素查的是血清铁或者血浆铁水平，不是反映机体铁水平的最佳指标。最佳指标是血红蛋白和血清铁蛋白。其中血红蛋白在最普通的血常规检查中就有，是不是很惊喜？它反映的是红细胞中血红蛋白的含量，而血清铁蛋白反映的是机体储存铁的水平。

锌：临床检测锌缺乏最有用的方法是测定血浆锌浓度，虽然的确敏感性和特异性并不高，但是目前并没有可替代方案，而据我所知，大多数医院并没有单独的血锌项目检测，因此，对于没有单独血锌检查的地方，通过微量元素查血锌是唯一选择。

铅：其实血铅并不是微量元素，成为微量元素的前提是对维持机体健康状态和正常功能有帮助，而铅没有这些功能，只有危害，没有最好。目前了解机体铅含量唯一检验方式就是全血铅检查了。

硒：硒的人体含量就更加少了，属于超微量元素，硒的最佳膳食摄入量范围很窄；潜在毒性剂量与推荐膳食摄入量之间的差距比其他膳食微量元素都要更近。因此，补硒对于硒摄入量低的个体可能有益，但对硒摄入量正常或偏高的个体则可能有害。而微量元素很多时候也是可以获得的唯一检验手段。

铜：铜缺乏症的实验室指标除了血铜之外，还有铜蓝蛋白(循环中超过90%的铜结合于铜蓝蛋白)，24小时尿酮也能有所反映，但是24小时尿铜排泄量检测对诊断铜缺乏症的敏感性也相对较低。

镁：镁大多储存于细胞内，主要位于骨骼。在细胞外液中，镁可离子化(游离)、与阴离子结合或与蛋白质结合。具体讲，血镁大约70%是游离状态，因此和钙不一样，血镁受低蛋白血症影响较小。血镁也可以通过生化法查得（查电解质），但原子吸收分光光谱法、电感耦合等离子体质谱法准确性上更胜一筹。可通过测量24小时尿镁排泄量或随机尿样本的镁排泄分数来区分胃肠道丢失与肾性丢失。

所以，没有更好的直接指标可看的情况下，间接指标结合喂养情况、临床表现和既往病史，也是非常有意义的选择，绝对不是收智商税。

问：

6、听说微量元素检查本身因为检查方法的问题，很多实验室的设备因为用的比较落后的方法，因此对标本本身查不准，可重复性差，是这样的吗？

答：

查微量元素的确有很多方法，比如同位素稀释质谱法、分子光谱法、原子发射光谱法、原子吸收光谱法、X射线荧光光谱分析法、电感耦合等离子体质谱法、中子活化分析法、生化法、电化学分析法等。比较常用的主要为生化法、电化学分析法、原子吸收光谱法、电感耦合等离子体质谱法这几种。微量元素被诟病的另外一个原因的确是因为一些过时的检查方法准确度不够，可重复性也差。但是现代科技进步迅速，时过境迁、今非昔比，现在许多医院和一些实验室早就鸟枪换炮，最常用方法已经是原子吸收光谱法【6】、甚至电感耦合等离子体质谱法【7】，准确度和以前已经不可同日而语了。现在还拿方法学说事情，至少在大型医院和大型实验室已经不成立了。

问：

7、采指尖血查微量元素和采静脉血查微量元素有什么差异吗？

答：

有差异，指尖中更加容易因为采血的时候挤压手指而混有组织液，但是如果采血规范、操作顺利，这种差异并不大。现在的原子吸收光谱法、电感耦合等离子体质谱法对血量要求也比较小，加上采指尖血对小孩子创伤更小，牺牲轻微的准确度（不影响判断），换取方便性和小孩子的依从性是值得的，因此越来越多的有条件的医疗机构开始采取指尖血做微量元素检查。

问：

8、通过喂养就能推断孩子是否缺各种微量元素，因此不需要检查是吗？

答：

的确，一般而言，喂养比较好、饮食比较均衡的孩子，是很少缺乏各种元素的。还是拿钙来举例：婴幼儿如果每天奶量超过500ml以上，加上其他食物中的一些钙来源，同时每天都补充推荐量的维生素D，通常就不会出现缺钙的情况。但是机体毕竟不是简单的模型，各种元素的代谢非常复杂，因此你总是能见到很多例外。事实上，摄入量≠吸收量≠存储量，摄入够不等于机体含量就够。钙的代谢非常复杂，即便是饮食中钙摄入足够、维生素D摄入也足够，也可能因为其他环节出了问题（已知的比如甲状旁腺激素产生分泌不足、甲状旁腺激素抵抗、维生素D抵抗、其他代谢异常。还有一些未知原因，毕竟人体钙代谢的全部奥秘，我们并没有完全弄清楚）。导致最终结果：机体钙存储就是不够。这个时候我们应该做的不是马上去否认低钙的结果不准，而是积极去找原因。事实上医学的不断进步，就是在不断追究这些看似的不可能的过程中取得的。当我们发现一个事件，看似无因，但是有果，恰恰是推动深入研究的契机。

我们总说，病史很重要，病史很重要，辅助检查的确不能替代病史的重要性，对于“非经典科学”的医学而言，病史的重要性的确再怎么强调都不为过。但同样，我们也不能轻视辅助检查的重要性，病史同样不能替代辅助检查的作用。事实上，随着科学技术的进步，辅助检查呢的重要性会越来越突出，这种趋势已经逐渐明显，你我不应该止步不前。这一定程度上也是现代医学区别于传统医学的不同。我始终认为，现代医学还是会逐渐向物理、化学这些经典科学靠近的。想想分子生物学的发展你就能理解了。

综上，我们当然不提倡把微量元素作为常规项目而滥用，但是微量元素和其他辅助检查一样，有它的检查指针和应用价值，不应该被妖魔化。任何检查都有一定的假阳性和假阴性，特异度和敏感度都100%的检查是不存在的。

我是儿科医生杨荣鑫，每天搞懂一个小问题。以上就是我对微量元素检查的一些认知。我尽可能做到不吹不黑，欢迎同行讨论。

不完全参考文献：

【1】

【2】:2222/contents/zh-Hans/procalcitonin-use-in-lower-respiratory-tract-infections?search=%E5%89%8D%E9%99%8D%E9%92%99%E7%B4%A0&source=search_result&selectedTitle=1~80&usage_type=default&display_rank=1

【3】:2222/contents/zh-Hans/serum-tumor-markers-in-testicular-germ-cell-tumors?sectionName=%E7%94%B2%E8%83%8E%E8%9B%8B%E7%99%BD&search=AFP&topicRef=3597&anchor=H8&source=see_link#H8

:2222/contents/zh-Hans/clinical-features-and-diagnosis-of-hepatocellular-carcinoma?search=AFP&source=search_result&selectedTitle=2~84&usage_type=default&display_rank=2

【4】:2222/contents/zh-Hans/troponin-testing-clinical-use?search=%E8%82%8C%E9%92%99%E8%9B%8B%E7%99%BD&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

【5】:2222/contents/zh-Hans/regulation-of-calcium-and-phosphate-balance?search=%E9%92%99%E7%A8%B3%E6%80%81&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

:2222/contents/zh-Hans/etiology-of-hypocalcemia-in-adults?search=%E4%BD%8E%E9%92%99%E8%A1%80%E7%97%87&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

:2222/contents/zh-Hans/etiology-of-hypocalcemia-in-infants-and-children?search=%E4%BD%8E%E9%92%99%E8%A1%80%E7%97%87&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

【6】JAAFARI-ASHKAVANDI Z,KHADEMI B,MALEKZ-ADEH M,et al.Serum Levels of Zinc,Copper and Ferritin in Patients with Salivary Gland Tumors[J].Asian Pac J Cancer Prev,2019,20(2):545-548．

【7】 HONG Y S,CHOI J Y,NHO E Y,et al.Determination of macro,micro and trace elements in citrus fruits by inductively coupled plasma-optical emission spectrometry(ICP-OES),ICP-mass spectrometry and direct mercury analyzer[J].J Sci Food Agric,2019,99(4):1870-1879．

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