甲亢补硒推荐药有哪些药（甲亢病人补硒）

八月苏州论医道，金鸡湖畔聚英才。2024年8月7~10日，中华医学会第二十一次内分泌学学术会议（2024CSE）在风光旖旎的江苏苏州隆重召开。在这一内分泌学界的年度盛事上，众多基础与临床研究领域的最新成果纷纷亮相，为投身于内分泌代谢病及相关学科研究的专家学者们献上了一场学术的饕餮盛宴。

在本届CSE大会上，上海健康医学院附属周浦医院内分泌科-风湿科主任张进安教授以“药物致甲功异常和甲状腺疾病”为主题进行了精彩的学术报告。会后，医脉通荣幸邀请到张进安教授接受专访，分享药物致甲功异常和甲状腺疾病的临床管理要点。

张进安教授接受医脉通专访

张进安教授发表讲座（2024CSE）

专家简介

上海健康医学院暨上海市浦东新区周浦医院 内科学系主任；

上海健康医学院附属周浦医院内分泌科-风湿科主任；

上海市医学重点专科负责人；国家卫健委“2019年度改善医疗服务突出贡献工作者”；

第三届“上海市区域名医”；

中华医学会内分泌学分会甲状腺学组委员；

上海医学会内分泌医师分会委员、上海医学会风湿病学分会委员；

主持国家自然科学基金多项，发表论文200余篇，SCI论文100余篇；

主编专著1部，参编6部；

获上海医学奖、陕西省科技进步奖等多个奖项。

机制分析：药物致甲功异常的可能机制

张进安教授指出，既往众多研究发现，部分药物的使用可通过以下三种机制致使甲功/检测结果出现异常或者发生甲状腺疾病，如：

1.干扰内源性甲状腺功能

如破坏下丘脑-垂体轴、甲状腺激素产生或释放减少、甲状腺激素产生增加、甲状腺激素从结合蛋白中被置换、破坏性甲状腺炎、抑制T4到T3转换、甲状腺自身免疫增强、甲状腺激素结合蛋白的变化、促进甲状腺激素代谢或消除。

2.干扰甲状腺激素治疗

如减少药物溶解、减少甲状腺激素吸收、降低游离甲状腺激素水平、增加甲状腺激素代谢或消除。

3.干扰甲状腺功能检测

使检测出的甲状腺激素水平虚假升高/降低；使血清促甲状腺激素水平虚假降低；使促甲状腺激素受体抗体水平虚假升高。

目前，发现可能引起甲功异常/甲状腺疾病/检测指标异常的药物主要包括以下10大类，临床应注意甄别。

一、碘化物/含碘化合物对甲功的影响——碘甲减、碘甲亢……

1.碘甲减

张进安教授指出，对于甲状腺功能正常者，碘过量的净效应是甲状腺功能减退。这是因为过量的碘可抑制碘化物的摄取和有机化，并通过抑制蛋白水解酶，减少T3和T4释放入血前的裂解过程，此外其还可以通过抑制5’-脱碘酶来降低T4向T3的外周转化。

2.碘剂用于甲亢131I治疗前的预治疗

利用上述机制，碘剂被推荐用于甲亢131I治疗前的预治疗，如《131I治疗格雷夫斯甲亢指南》指出：复方碘溶液在临床上常用于甲亢危象的治疗。国内也将其用于服用ATD合并肝损害或血象异常等不能继续服用ATD但伴有复杂或严重合并症、并发症的甲亢患者131I治疗前的预治疗。复方碘溶液的停药时间是影响甲状腺摄131I及131I疗效的关键因素之一。有研究报道停用的最短时间是4~7天，既不会引起甲亢症状加重或反弹，又可使摄碘功能恢复，从而进行安全有效的131I治疗。

3.碘甲亢

张进安教授指出，对于潜在的甲状腺疾病患者（甲状腺自主调节功能紊乱）而言，碘化物的使用（如含碘药物、碘造影剂或缺碘地区补碘）可能诱发甲亢，多发生在碘暴露后的6~12个月内，高峰在3~10周，病情常呈现自限性。

高危人群包括：

➤老年人；

➤结节性甲状腺肿隐匿性GD；

➤亚临床甲亢；

➤长期缺碘者。

为此，《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊疗指南》建议：对于高危人群，建议在碘暴露后3~4周测定甲状腺功能以评估有无碘源性甲状腺毒症，可单用β-受体阻滞剂或联合应用ATDs治疗；并且，建议高危人群在行碘造影剂前检测基线甲状腺功能；不推荐行碘造影剂前常规进行预防性ATDs治疗。

4.碘造影剂相关甲状腺毒症

张进安教授指出，在甲状腺正常人群中，碘造影剂相关甲状腺毒症的发生率约为0.1%~0.6%，通常为亚临床型；而在高危人群中，如结节性甲状腺肿者的发生风险升高6倍。为此，《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊疗指南》建议：高危人群行碘造影剂前进行基线甲状腺功能测定，甲亢者不推荐使用碘造影剂进行影像学检查。亚临床甲亢、亚临床甲减及临床甲减者均不是碘造影剂的禁忌证，但造影后3~4周需监测甲状腺功能。

5.胺碘酮致甲状腺异常

张进安教授指出，胺碘酮作为心律失常的治疗药物，其含碘量较高（200mg常规剂量中含碘6mg），相当于正常摄入量的20~30倍。研究发现，约15~20%接受胺碘酮治疗的患者出现甲状腺毒症（AIT）或甲状腺功能减退症（AIH）。

最早在用药1周内即可出现甲功指标的变化。其中，血清TT4，FT4和rT3水平保持在正常上限或轻度升高，而血清T3水平处于正常低值，基础和TRH刺激的TSH水平升高，这些是胺碘酮治疗后患者甲状腺功能的正常变化。这些异常与含碘造影剂相似，主要作用机制被认为是抑制T4在外周组织和垂体中生成T3。此外，研究提示胺碘酮还直接刺激培养的促甲状腺激素细胞分泌TSH。

图1 胺碘酮致甲状腺毒症的分型及其特点

胺碘酮引起的AIT分为AIT 1型和2型，其中1型类似于Graves病，主要见于用药前3个月；2型类似于亚急性甲状腺炎，发生时间平均在用药30个月时，可通过甲状腺彩色血流多普勒超声检查、TRAb等检查予以鉴别。2018年欧洲甲状腺学会发布的关于胺碘酮所致甲状腺功能障碍指南指出，AIT可能导致死亡或并发症，需要立即给予干预，特别是老年人和/或左心室功能不全者。

在治疗方面：

➤AIT 1型：初始治疗以ATD为主（通常需要每日剂量非常高，如甲巯咪唑40~60mg/d或等效剂量的丙硫氧嘧啶），并且往往需要服用更长时间，甲状腺功能才能恢复正常；

➤AIT 2型：伴有中度至重度甲状腺毒症的AIT2型患者，推荐口服糖皮质激素作为一线治疗（初始剂量为泼尼松30mg/d，或等效剂量的其他糖皮质激素，根据临床症状和/或甲功结果逐渐减量）；对于轻度AIT或亚临床甲亢的患者，是否用药考虑其心脏功能，并需密切随访。

二、激素及其衍生物对甲功的影响——增加/减少L-T4剂量

1.雌激素

张进安教授指出，雌激素可导致女性体内T4水平下降，主要影响甲状腺激素替代女性的两个特殊时期——孕期和绝经后。

➤甲减妇女：在怀孕期间平均需要增加45%以上的甲状腺激素。原因是雌激素可使血清甲状腺结合球蛋白（TBG）浓度增加，T4从母体向胎儿的转移率增加，母体甲状腺素清除率增加，导致血清FT4降低、血清促甲状腺激素（TSH）升高，因此甲减患者在孕期需增加甲状腺激素使用剂量。

➤绝经后女性：接受雌激素替代治疗，会面临与孕妇同样的问题。

➤选择性雌激素受体调节剂（SERM）–他莫昔芬：可阻断雌激素诱导的TBG升高，但绝经后妇女使用他莫昔芬可以提高血清TBG、T4和T3水平；治疗6个月后显著降低FT3和FT4水平，在治疗1年后TSH显著升高。

➤另两种常用SERMs–雷洛昔芬和屈洛昔芬：可使TBG升高，但对甲状腺激素水平的影响轻微。

2.雄激素

雄激素则与雌激素相反。研究显示，服用T4的甲状腺功能减退患者在服用雄激素后，游离T4水平升高，TSH水平降低。

因此，部分甲减患者在使用雄激素后，需要减少L-T4的剂量。

需要注意的是，达那唑与雄激素作用类似，应用时应予以留意。

3.糖皮质激素

张进安教授指出，糖皮质激素对垂体-甲状腺轴的影响是可变的和多重的，取决于剂量和个人的内分泌状况。生理剂量的糖皮质激素即可对TSH的分泌产生明显的抑制作用，这就是为什么原发性肾上腺皮质功能减退者常有TSH升高。药理剂量的糖皮质激素可迅速降低Graves甲亢患者的血清甲状腺激素的浓度尤其是T3和FT3的浓度，因为糖皮质激素不仅抑制TRAb的产生还抑制T4向T3的转换。

4.生长激素

生长激素的使用可引起T4水平降低，但是有研究认为这一现象是短暂的，是否需要补充甲状腺激素尚无定论。

三、神经精神药物对甲功的影响——T4水平下降

图2 神经精神药物对甲状腺功能的影响

➤卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥：

肝酶诱导剂，可加快甲状腺激素的代谢。因此正在接受L-T4治疗的患者联用上述药物时，可能需要增加L-T4的剂量。

➤氟西汀、帕罗西汀：

可引起T3、T4水平的显著下降。

➤锂盐：

15%接受锂盐治疗的患者可出现显性甲减，1/3有亚临床甲减。这是因为锂盐可通过影响碘的浓缩，抑制碘化酪氨酸合成；其还可以通过稳定微管系统来抑制甲状腺激素的分泌，以及抑制T4向T3的转化。

利用上述机制，锂盐可用于甲亢危象的治疗，适用于对ATD或碘化物过敏的患者，以减少循环甲状腺激素水平。日本相关指南建议，在甲亢危象的治疗中，锂的给药量为每8小时300mg。为了避免锂中毒，应定期检测锂浓度（甚至每天），以保持大约0.6~1.0mEq/L的浓度。碳酸锂还可用于甲亢患者131I治疗前的预治疗。

四、多巴胺能药物对甲功的影响——降低TSH水平

➤多巴胺：

对TSH分泌有抑制作用，可在垂体水平拮抗促甲状腺激素释放激素（TRH）的刺激作用。因此，多巴胺激动剂或多巴胺类似物，如溴隐亭、卡麦角林、多巴酚丁胺等会抑制TSH的分泌。

➤胃复安：

是一种多巴胺拮抗剂，可增加TSH分泌。

五、β受体阻滞剂普萘洛尔——阻断脱碘酶

普萘洛尔

对外周组织中5’-脱碘有轻微的阻断作用，2016年美国甲状腺协会（ATA）指南推荐其用于甲亢危象的治疗。其他β阻滞剂则不具有阻断脱碘酶的特性。

六、免疫调节剂对甲功的影响

➤干扰素：

可能引起自身免疫性亚临床甲减、破坏性甲状腺炎和Graves甲亢，发病中位时间为治疗后17周。

➤白介素-2（IL-2）：

可引起无痛性甲状腺炎和高甲状腺素血症，随后发展为原发性甲减，可能会持续数月，且可能不可逆。此外，IL-2还被发现对下丘脑-垂体轴有刺激作用，导致非甲状腺疾病的HIV患者体内TSH、T3、T4的显著增加。

➤白介素-6（IL-6）：

可直接抑制TSH释放，且抑制1型5’-脱碘酶。

七、矿物和树脂对甲功的影响

➤氢氧化铝：

非特异性吸附或络合作用造成了口服L-T4的生物利用度降低。

➤碳酸钙：

在稳定的L-T4剂量方案下，使用碳酸钙后，游离T4水平和总T4水平显著降低，TSH浓度显著升高；体外研究发现，在酸性环境下，L-T4吸附于碳酸钙上，这可能会降低其吸收和生物利用度。

➤硫酸亚铁：

在联合给药时通过与L-T4结合，而减少甲状腺激素的吸收。

➤高纤维：

膳食纤维通过非特异性吸附T4，从而降低了T4的生物利用度。

➤大豆制品：

先天性甲状腺功能减退症患儿在服用大豆配方时L-T4需求量增加，停用大豆制品后需求量减少。

➤硫糖铝：

导致左旋甲状腺素吸收减少，将硫糖铝和左旋甲状腺素分开给药8小时以上可防止这种效应。

八、化疗药对甲功的影响

张进安教授指出，几种联合化疗方案可能导致原发性甲状腺功能减退症的发病率增加。

➤顺铂、博莱霉素、长春花碱、依托泊苷和更生霉素（放线菌素)，与对照组相比，15%的睾丸癌患者接受了这种联合治疗后发生了原发性甲状腺功能减退。

➤接受了氮芥、长春碱、普鲁卡因和泼尼松龙治疗的霍奇金病患者中，44%的患者出现了TSH升高。

➤对不涉及下丘脑-垂体轴的脑瘤儿童，进行脑放射治疗，并给予长春碱、卡莫司汀、洛莫司汀和甲基苄肼，可导致35%的患者出现甲状腺功能减退，相比之下，仅接受脑辐射的儿童甲减发生率为10%。

九、肿瘤靶向药对甲功的影响

一些研究报道舒尼替尼可通过阻断碘的摄取引起甲减。

十、免疫检查点抑制剂（ICIs）对甲功的影响

CTLA-4抑制剂和PD-1/PD-L1抑制剂可能引起甲状腺毒症，但大多为短期。有研究显示，甲状腺毒症的发病时间中位数为接受第一剂ICl后2周，甲状腺功能减退症为8周。ICls联合治疗者显性甲状腺毒症的发生率更高。

撰文 | 医脉通

审核 | 张进安教授

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