骨髓增生异常综合征补硒（骨髓增生异常综合吃什么药）

引言

有一种血液疾病，虽然不是白血病但是却很容易转化为白血病。攻击对象多为老年人。它就是骨髓增生异常综合征（MDS），被很多人称之为是“白血病的前期”，可见其危害。近期，发表在《Am J Hematol》（IF:13.268）杂志的一篇综述，向我们归纳阐述了 MDS 诊断、风险分层和治疗最新进展。本文将其重点内容做一归纳整理。

疾病概述

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组高度异质的骨髓疾病，其特征是外周血干细胞减少和转化为急性髓细胞白血病（AML）的风险增加。MDS 更常见于老年男性和既往接触过细胞毒性治疗的个体。

诊断

MDS 的诊断通常基于血细胞是否减少，并通过骨髓穿刺和活检来确诊。这两种方法提供的信息有所不同，骨髓穿刺可以详细评估细胞形态和原始细胞百分比，而骨髓活检可确定骨髓细胞构成和结构。

世界卫生组织于 2022 年提出了 MDS 的新分类。根据这一分类，MDS 现在被称为骨髓增生异常肿瘤，但首字母缩写仍为 MDS。本文作者认为，MDS 中原始细胞的百分比仍应考虑 < 20%。因为与急性髓系白血病（AML）患者相比，MDS 的预后相似，而将原始细胞百分比降低至 10%没有科学意义，因为预后不等同于诊断。此外，MDS 在形态学上也与 AML 不同。

表1 世界卫生组织第五版MDS分类

大家公认的是，MDS 的细胞遗传学模式具有非常高的异质性。细胞遗传学对于预测患者的预后和在部分患者亚组中选择最有效治疗方式具有重要意义。MDS 的最新细胞遗传学风险分类纳入了 5 个不同的亚组，包括 20 个不同的基因异常（图 1）。但 MDS 的细胞遗传学模式不稳定，很大一部分患者可以随着疾病的发展获得额外的细胞遗传学改变。这种现象与转化为 AML 的风险增加和生存率下降有关。据报道，评估大结构染色体变化的新技术，如光学基因组图谱，能够进行细胞遗传学分析而不需要培养骨髓细胞或谱带解释，从而降低检测失败率。

图 1. MDS的细胞遗传学分类

意义未明的特发性血细胞减少（ICUS）、潜质未定的克隆性造血（CHIP）和意义未明的克隆性血细胞减少症（CCUS）

有血细胞减少但无异型增生的患者被认为是 ICUS。在没有血液疾病证据的老年患者的造血细胞中也有克隆性体细胞突变的报道。这被认为是与年龄相关的 CHIP。其中一部分患者可能存在细胞遗传学异常或髓系恶性肿瘤常见的体细胞突变。在无 MDS 诊断标准的血细胞减少症情况下存在体细胞突变的患者，现在被认为是 CCUS。ICUS、CCUS 和 MDS 之间的详细评估和仔细鉴别诊断是必要的（表 2）。

表 2.ICUS/CHIP/CCUS的特点

风险分层

MDS 患者的预后可以使用多种评分系统进行计算。所有这些评分系统包括外周血细胞减少、骨髓中成纤维细胞的百分比和细胞遗传学特征的分析。最普遍接受的系统是国际预后评分系统（IPSS）及其修订版（IPSS – R）。最近，国际预后工作组近期提议将 MDS 相关的 31 个基因突变纳入 IPSS – R，提出了新的临床分子预后模型 IPSS – M，改善了风险分层。

MDS 好发于患有并发症的老年患者中，而上文讨论的预后系统在计算 MDS 患者的自然病史时均未引入并发症的影响。为了研究这个问题，本文作者及其团队在 500 例 MDS 患者队列中使用了一种综合的并发症评分，称为 ACE – 27。并发症对生存率有显著的独立影响，因此可以制定一个包含年龄、IPSS 和 ACE – 27 评分的预后评分。使用 IPSS – R 联合 ACE – 27 也获得了相同的结果。这些数据表明 MDS 需要增加并发症评分。

细胞遗传学和分子改变

在过去的十年中，发表了许多非常重要的研究，描述了 MDS 中多种基因突变的发生率和临床影响的综合分析。常见基因突变频率见表 3。

表 3 MDS遗传性病变的基因报告频率

风险适应疗法

根据风险、输血需求、骨髓母细胞百分比、细胞遗传学和突变特征、合并症、异基因造血干细胞移植（allo – SCT）的潜力以及先前接触去甲基化药物（HMA）来选择治疗。低风险患者与高风险患者和 HMA 失败患者的治疗目标不同。

本文将患者分成六类：首先是无 MDS 形态学诊断的患者亚组，包括 ICUS、CHIP 和 CCUS。接下来，将 MDS 患者分为低风险和高风险，但根据其是否曾暴露于 HMA 进一步细分：低风险、低风险 HMA 失败、高风险和高风险 HMA 失败。最后一组是 MDS 演变为 AML 的患者（预后极差），特别是在基于 HMA 的治疗后。

ICUS/CHIP/CCUS 的治疗

ICUS 患者进展为 MN 的风险非常低，这些患者可以进行社区随访。建议：ICUS/CHIP/CCUS 患者不应接受治疗，而应优先在专门的“CHIP”诊所接受随访。应注意并发症的治疗。如合适，可考虑进行临床试验。

低风险 MDS 患者的治疗

目标是减少输血需求，转变为风险较高的疾病或 AML，并提高生存率。

>>>>①红细胞生长因子支持：使用红细胞生成刺激剂（ESA）是常见的疗法。目前已有多款 ESA 可用。根据研究的不同，缓解率从 30%到 60%不等。

>>>>②罗特西普：美国 FDA 已于 2020 年批准了罗特西普。目前罗特西普已成为对 ESA 无应答、失去应答或不适合 ESA 的 RARS 患者的标准治疗。

>>>>③来那度胺：来那度胺已获批用于低风险 MDS 伴 5 q- 染色体异常的贫血患者的治疗。

>>>>④氮杂核苷类：目前已有三款氮杂核苷类药物获批用于 MDS 治疗，包括阿扎胞苷和地西他滨和口服地西他滨/cedazuridine。

>>>>⑤免疫治疗：包括抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢菌素、类固醇。使用免疫调节剂在 MDS 可能具有治疗益处是合乎逻辑的。

新诊断的高风险 MDS 患者的治疗

目标是延长生存期

>>>>①氮杂核苷类药物仍然是大多数患者的标准治疗。尚无研究比较阿扎胞苷与地西他滨，尽管缓解率似乎相似，但在一项随机试验中，仅阿扎胞苷可改善生存期。基于此，考虑阿扎胞苷标准治疗作为高风险 MDS 的一线治疗。近期已有多个临床试验探索了以阿扎胞苷为基础的联合疗法（表 4）。

>>>>②AML 样化疗：AML 样化疗仅推荐用于具有有利核型的相对年轻患者，这些患者也可能获益于异基因造血干细胞移植（allo – SCT）。

表 4. 高风险MDS患者的一线联合治疗

小结

通过对 MDS 的病理生物学有了更好的了解，可以为 MDS 患者提供了新的治疗方法。因此，MDS 患者的治疗前景已有所改变。罗特西普是自 2006 年以来第一个被批准用于 MDS 的药物。随后是 2020 年获批的口服地西他滨/cedazuridine。2023 年，随着 COMMANDS、iMERGE 研究以及 2 项在高风险 MDS 患者中开展的大型 Ⅲ 期临床试验（Verona 和 Enhance）结果的公布，MDS 患者的治疗格局将得到进一步改善。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

投稿|

排版| 姣姣

参考文献：

[1]Garcia-Manero G. Myelodysplastic syndromes: 2023 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2023 Aug;98(8):1307-1325.