甲状腺要吃什么补硒药物（甲状腺吃补硒的药）

“甲状腺弥漫性病变”——你怕了吗？

Part.01

作为内分泌科医生，我们经常在门诊碰到一些拿着体检报告来咨询的病人。他们往往愁眉苦脸走进诊室，体检报告上甲状腺 超声检查显示：甲状腺回声不均匀，见多个低回声结节，结论是甲状腺弥漫性病变。病人的第一句话是：医生，我这个甲状腺都病变了，是癌吗？要开刀吗？这个时候，我们会发挥医生“总是去安慰”的作用，跟病人解释道：这个不一定是恶性病变，有可能就是桥本甲状腺炎，需要完善几个抽血的检查，才能够确诊，再决定下一步的治疗方案。病人听完一般会眉头舒展，声音轻快的答应着走出诊室去完善检查。等结果出来，总是会验证我们的诊断，病人会放心离去。

近年来，随着体检的逐步普及，桥本甲状腺炎的检出率逐渐提高，在人群的患病率可以高达1-2%，多见于育龄期的女性。该病也是内分泌科的常见病，是导致甲减的常见原因，对孕期母婴健康尤为重要，需特别注意。

Part.02

什么是桥本甲状腺炎？

桥本甲状腺炎是甲状腺的一种慢性炎症性疾病，（很多时候，我跟病人解释到这儿的时候，病人都会来一句，那医生你给我开点头孢我吃吃吧），但此炎症非彼炎症，这儿所说的炎症，并不是细菌感染引起的炎症，而是一种自身免疫性炎症（很多时候，说到这儿，很多病人会来一句：哦，我就是免疫功能低下）。其实并不是免疫功能低下，而是免疫功能紊乱，把人体正常的组织当做外来的病菌在攻击呢，产生大量的抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等），引起甲状腺组织中大量免疫细胞（如淋巴细胞、浆细胞等）浸润，对自身甲状腺组织造成损伤及破坏。

因为该病甲状腺组织活检的病理报告可以看到大量淋巴细胞的浸润，故临床称谓是：“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”。它之所以又称为“桥本甲状腺炎”，这是为了纪念日本一位叫桥本（Hashimoto）的医生在 1912 年首次报道了该病。

桥本甲状腺炎的病因是什么？

桥本甲状腺炎的病因目前尚不是十分清楚，一般认为是“遗传”和“环境”因素共同作用的结果，遗传是天注定的，没法改变的，“环境因素”包括：精神压力、病毒感染、碘摄入过量、某些药物、妊娠等等。

Part.03

桥本甲状腺炎的表现是什么？

本病起病缓慢而隐匿，早期可无症状，或仅仅表现为轻度甲状腺肿大，患者常常不能知觉，有甲状腺功能明显异常时，可表现有甲亢或者甲减的症状，晚期甲状腺肿大明显，可压迫气管、食管，导致呼吸困难、吞咽困难等。

根据典型桥本甲状腺炎的甲状腺功能变化的过程，其病程一般可分为三期：即甲状腺功能亢进期、甲状腺功能稳定期和甲状腺功能减退期。

1. 甲状腺功能亢进期

此处“甲亢”准确的讲法应该是“甲状腺毒症”，它并不是甲状腺合成功能亢进所致，而是因为自身免疫反应导致甲状腺滤泡破坏，使得储存在滤泡内的已合成甲状腺素一次性大量释放入血，导致血液循环中的甲状腺激素水平陡然增高，而出现甲亢症状。通常症状轻，持续时间短，常常是一过性的，大多数患者在该阶段常感觉不到异常；少数患者会出现轻微的怕热、心悸、多汗、手颤、多食消瘦、脾气急躁等。

2. 稳定期

也就是甲状腺功能正常期，这个阶段的患者虽然其甲状腺组织遭到炎症破坏，但已分泌的甲状腺激素还能够满足机体的代谢需要，所以该阶段患者的甲状腺功能是正常的，患者往往没有什么症状，而仅仅表现为甲状腺自身抗体升高以及超声下的甲状腺弥漫性病变。一小部分患者可以终身停留在这个阶段，不进展到甲状腺功能减退，而大部分患者会继续进展到下一期（甲状腺功能减退期）。

3. 甲状腺功能减退期

该阶段通常出现在桥本甲状腺炎的后期，也是大多数该类患者的最终结局。原因是甲状腺滤泡破坏过多，而甲状腺滤泡一般不能再生，所以导致滤泡合成分泌的甲状腺激素严重不足，出现相关症状。此阶段患者会出现一系列的甲减症状：怕冷、体重增加、颜面部四肢浮肿、少汗、心跳过缓、胃口不少、腹胀、乏力、便秘、反应迟钝、脱发加重、情绪低落、抑郁、容易口腔溃疡等。

强调一点：上面提到的3 个阶段并不是每个患者都会序贯经历的，具体还需要看各个人的病情变化，部分患者可能一直不出现甲状腺功能异常。

如何诊断桥本甲状腺？

1. 甲状腺自身抗体检查

甲状腺球蛋白抗体（TGAb）与甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）强阳性是桥本甲状腺炎的主要特征，是本病最重要的诊断依据，甲状腺过氧化物酶抗体的滴度与疾病的活动状态以及甲状腺组织的炎性破坏程度高度正相关。同时桥本甲状腺炎还可以出现甲状腺球蛋白的明显下降。通常观察治疗措施的疗效可以根据其抗体下降以及球蛋白升高程度来判断。

2. 甲状腺超声

甲状腺 B 超对诊断桥本甲状腺炎也有很好的辅助作用。其典型的 B 超改变为：甲状腺表现对称性弥漫性肿大，峡部明显增厚，回声不均匀，网格状改变，伴有多个低回声结节或不伴结节。

3. 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）

病理诊断常为确诊依据，但一般不做常规检查。如果根据症状、体征、B 超检查以及抗体检查结果不足以诊断本病时，可考虑行细针穿刺细胞学检查。

穿刺物镜下改变通常为：病变甲状腺组织内淋巴细胞以及浆细胞大量弥散性浸润，在甲状腺内形成有生发中心的淋巴滤泡，有此改变即可确诊本病，也是鉴别其他甲状腺疾病的重要方法。

4. 甲状腺功能测定

放在最后讲，是因为其对桥本甲状腺炎的诊断价值不大。根据病程阶段不同，本病患者的甲功可以是甲亢、亚临床甲亢、甲功正常，也可以是亚临床甲减、甲减。甲亢期，需要与其他引起甲亢的疾病（常见的是Graves 病）进行鉴别：桥本甲状腺炎患者 TPOAb、TGAb 明显升高，而促甲状腺激素受体抗体（TRAb）常阴性，而Graves 病患者TRAb绝大多数呈阳性，同时其TPOAb、TGAb 也可轻度升高。鉴别困难时还可做甲状腺摄碘率检查，桥本甲状腺炎患者常降低，而 Graves 患者一般会明显升高，可以以此来鉴别。

Part.04

桥本甲状腺炎的治疗

目前，桥本甲状腺炎缺乏特异性的病因治疗方法，有些医生在试验性消融治疗，但目前尚无大量循证医学证据支持，所以目前临床治疗方法主要是对症治疗和随访观察。

甲状腺功能亢进期时患者通常症状较轻，一般不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗，出现心悸等不适时可口服 β-受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔等）控制症状。

甲状腺功能正常期的患者一般没有症状，无需用药，定期随诊即可。一般每半年到1年检查甲状腺功能、抗体和超声。

甲状腺功能减退期患者可用甲状腺素替代治疗。药物首选左甲状腺素，从小剂量开始，特别是对伴有心血管疾病的老年患者尤为重要，每4-6周监测1次甲状腺功能，根据检查结果逐渐增加剂量。治疗目标是临床症状基本缓解，T3、T4正常，育龄期女性TSH应控制在2.5mIU/以下再备孕，老年人TSH控制在正常上限。达到目标剂量后长期维持，维持期应 6 ~ 12 个月复查1次甲状腺功能（尤其是在季节变化或者出现甲亢、甲减症状的时候要复查）。

亚临床甲减的治疗与临床甲减是一样的，相对来说用药剂量更小。备孕期如果开始使用左甲状腺素治疗，怀孕后不能停药，反而需要增加 25 ~ 30%，同时一旦确诊怀孕，需尽早到医院复查甲状腺功能，调整药物剂量。需要特别强调的是，甲状腺素的替代治疗对于胎儿是安全的，不会出现致畸、流产等风险，切记不能擅自停药。

部分晚期患者可出现甲状腺肿大明显，压迫气管、食道，经内科保守治疗（如 足量左甲状腺素替代治疗以及短期糖皮质激素治疗）无效者，可以考虑手术切除或者超声引导消融治疗。术后往往会出现甲减，需要甲状腺激素终生替代治疗。

桥本甲状腺炎治疗的目标是什么？

桥本氏甲状腺炎的病因是自身免疫功能紊乱，目前尚无特异性病因治疗方法。因此，桥本氏甲状腺炎的临床治疗目标并不是抗体转阴，而是纠正甲功异常。

但是笔者查阅大量文献，在临床实践中发现补硒、夏枯草、某些调节免疫功能药物以及合理限制某些食物成分有一定的疗效，能够使抗体下降，球蛋白升高。但其疗效不确切，不是所有患者均有效。

撰稿｜陈炜

编辑｜欧阳嵘

审稿｜顾云娟

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