补硒会使tsh值升高吗（补硒会增加雌激素吗）

中华医学会内分泌学分会

《成人甲状腺功能减退症诊治指南》(2017)

1.血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标 A

2.原发性临床甲减的治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH和TT4、FT4水平维持在正常范围 A

3.左甲状腺素(LT4)是甲减的主要替代治疗药物 A

4.甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化 A

5.甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化 A

6.LT4的服药方法首选早饭前1小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上 A

7.不推荐单独应用LT3作为甲减的替代治疗药物 F

8.干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物 E

9.不推荐常规使用LT4/LT3联合用药治疗甲减 I

10.补充LT4治疗初期，每间隔4~6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整LT4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6~12个月复查1次上述指标 B

11.亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征。诊断主要依赖实验室检查。需2~3个月重复测定血清TSH及FT4或TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，方可诊断亚临床甲减 A

12.根据TSH水平，亚临床甲减可分为两类：轻度亚临床甲减(TSH10mIU/L) C

13.重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者，主张给予LT4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致 B

14.轻度亚临床甲减(TSH

15.根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减 A

16.妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗 A

17.LT4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选替代药物 A

18.既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整LT4剂量，使TSH在正常范围、最好TSH

19.妊娠期诊断的临床甲减应立即LT4足量治疗，TSH尽快达标 A

20.妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH目标：T1期0.1~2.5mIU/L，T2期0.2~3.0mIU/L，T3期0.3~3.0mIU/L B

21.血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每4周监测一次，TSH平稳可以延长至每6周一次 B

22.妊娠期亚临床甲减妇女，TSH>正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用LT4治疗 B

23.临床甲减患者产后LT4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用LT4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体 B

24.甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗 E

注：

A，强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊

B，推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊

C，推荐。基于专家的意见

D，反对推荐。基于专家的意见

E，反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或弊大于利

F，强力反对推荐。循证证据肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利

I，不做推荐或不做常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判

中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会

《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)

一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围

1.诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期(早、中、晚期)特异的血清甲状腺功能指标(TSH、FT4、TT4)参考范围 A

2.采取NACB推荐的方法制定参考范围。选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5百分位数 A

二、妊娠期临床甲状腺功能减退症(简称甲减)

1.妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内 A

2.妊娠期SCH根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期SCH的不同治疗方案 A

2.1 TSH>妊娠期特异性参考范围上限(或4.0ｍU/L)，无论TPOAb是否阳性，均推荐LT4治疗 B

2.2 TSH>2.5ｍU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0ｍU/L))，伴TPOAb阳性，考虑LT4治疗 B

2.3 TSH>2.5ｍU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0ｍU/L)、TPOAb阴性，不考虑LT4治疗 D

2.4 TSH

3.妊娠期SCH的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。LT4的治疗剂量可能小于妊娠期临床甲减，可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的LT4起始治疗 A

4.妊娠期诊断的SCH，产后可以考虑停用LT4，并在产后6周评估血清TSH水平 B

四、妊娠期甲状腺自身抗体阳性

1.甲状腺自身抗体阳性是指TPOAb或TGAb的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性 A

2.妊娠前甲状腺功能正常、TPOAb或TGAb阳性的妇女明确妊娠后，应在妊娠期监测血清TSH，每4周检测一次至妊娠中期末 A

3.应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有益，而且风险小。可起始予25~50μg/d的LT4治疗 B

4.妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗 D

五、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查

1.在高危妊娠人群中筛查，有30%~80%的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、SCH漏诊 A

2.成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查 B

3.根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在妊娠前筛查 B

六、不孕与辅助生殖和甲状腺疾病

1.对所有治疗不孕的妇女监测血清TSH水平 B

2.对于TPOAb阴性的SCH不孕妇女(未接受ART)，LT4治疗提高受孕率的证据不足。但应用LT4能够防止妊娠后SCH向CH的发展，而且低剂量LT4治疗风险较低，推荐对患有SCH的不孕症的备孕妇女给予LT4治疗，起始剂量25~50μg/d C

3.对接受辅助生殖的SCH妇女推荐应用LT4治疗。TSH治疗目标应控制在2.5mU/L以下 Ｂ

4.因为在控制性卵巢刺激期间得到的甲状腺功能结果不能真实反映甲状腺功能状态，建议在可能的情况下，应在进行控制性超排卵前、后1~2周检测甲状腺功能 B

5.对进行控制性超排卵成功受孕的妇女，推荐对TSH升高者进行治疗。对进行控制性超排卵后未受孕妇女，如果TSH轻度升高，应该每2~4周监测TSH，这部分妇女的甲状腺功能可能恢复至正常水平 B

6.对于甲状腺功能正常、TPOAb阳性进行ART的不孕妇女，应用LT4改善辅助生殖结局的证据不足。但是，对既往有流产或RSA史进行ART的不孕妇女，应权衡利弊，选择LT4治疗。LT4起始剂量为25~50μg/d C

注：

A，强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊

B，推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊

C，不推荐也不反对。基于专家意见；或现有证据显示利弊接近

D，反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利

E，反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊

中华医学会妇产科学分会产科学组

《复发性流产诊治的专家共识》(2016)

甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率显著增高，建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查，如抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的检查。

美国生殖医学学会认为，临床甲状腺功能减退症（甲减）及亚临床甲状腺功能减退症（亚甲减），应该在孕前及孕期积极监测及治疗。

[专家观点或推荐]

1.甲亢：一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。

2.甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。

3.亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。

抗甲状腺抗体阳性：甲状腺自身抗体滴度升高，可能与流产、早产等妊娠期并发症的发生有关，但是对其进行干预治疗的循证医学证据甚少，因此，目前国内对甲状腺自身抗体阳性的孕妇仅定期监测血清TSH水平，当TSH水平升高并且超过孕期参考值范围时，方给予甲状腺素治疗，然而对于有RSA病史者可酌情采取较为积极的处理方案。

[专家观点或推荐]

对甲状腺自身抗体阳性的RSA患者可考虑使用小剂量甲状腺素治疗。含硒制剂是否有助于降低流产率，目前，尚无足够的循证医学证据，可酌情选用。

中华医学会生殖医学分会第四届委员会

《不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识》(2019)

一、不孕与SCH

1.SCH在不孕人群TSH的常规筛查

【推荐意见】目前SCH与不孕症关系的证据不够充分，但可能为风险因素，鉴于SCH可经简单有效的治疗使妊娠结局有潜在的获益可能，建议对不孕女性常规筛查血TSH水平(2C)

2.不孕女性SCH诊断的TSH界值

【推荐意见】不孕及计划妊娠的女性诊断SCH的界值推荐使用成人SCH的诊断标准，TSH的诊断界值为高于人群实验室检测范围的上限(通常为4~4.5mIU/L) (2B)

3.SCH的甲状腺自身抗体的测定

【推荐意见】SCH的诊断不推荐常规检测甲状腺自身抗体，但对不孕及计划妊娠的女性如反复检测血TSH>2.5mIU/L或存在其他甲状腺疾病的风险因素时可进行检测 (2C)

4.甲状腺自身抗体与不孕及流产的相关性

【推荐意见】甲状腺自身抗体阳性与不孕可能相关(2C)；甲状腺自身抗体阳性与流产风险增加相关 (2B)

二、SCH与母婴妊娠结局

1.SCH增加自然流产及其他妊娠并发症的风险

【推荐意见】SCH，尤其是孕早期的SCH，有增加自然流产、早产、子痫前期、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、臀位妊娠的风险(1B)。目前没有充分的证据显示SCH和前置胎盘(2C)和剖宫产率(2D)的风险增加相关。

2.SCH增加围产儿的风险

【推荐意见】SCH可能增加围产儿死亡(1B)、胎儿窘迫(2B)和子代神经智力发育异常(1B)的风险。目前没有充分的证据显示SCH和胎儿生长受限(IUGR)、低出生体质量儿、小于孕周儿、低APGAR评分的风险相关 (2C)

三、SCH治疗后与母婴妊娠结局的改善

1.SCH经治疗后降低自然流产的风险

【推荐意见】SCH女性，包括不孕女性，补充甲状腺素治疗后可以降低自然流产的风险(1A)。目前无足够的证据显示SCH女性补充甲状腺素治疗后可以降低早产的风险(2C)和改善其他妊娠期并发症 (2D)

2.SCH经治疗后子代的结局

【推荐意见】目前没有足够有效的证据显示SCH女性补充甲状腺素治疗后可以改善子代的神经智力发育(1B)。目前无足够的研究探讨SCH女性补充甲状腺素治疗后降低围产儿死亡、胎儿窘迫等风险 (2D)

四、SCH与ART

1.SCH对卵巢储备功能的影响

【推荐意见】目前无充分证据显示SCH影响卵巢储备功能 (2C)

2.SCH与卵巢刺激的相互影响

【推荐意见】控制性卵巢刺激后部分女性甲状腺功能发生改变，表现为TSH、游离甲状腺素和甲状腺素结合球蛋白水平明显升高(2B)。目前缺乏SCH对卵巢刺激反应性影响的研究，但甲状腺自身性免疫（TAI）对卵巢反应无明显影响 (2C)

3.SCH对卵子和胚胎质量的影响

【推荐意见】目前无充分证据显示SCH对卵子和胚胎质量有影响(2C)。甲状腺自身性免疫可能对卵子和胚胎质量有一定负面影响 (2D)

4.SCH对IVF助孕结局的影响

【推荐意见】目前无充分证据显示正常范围的TSH水平影响IVF助孕结局(2C)。有充分的证据显示甲状腺自身性免疫异常影响IVF助孕结局，表现为流产率升高和活产率降低 (1A)

5.SCH药物治疗后IVF的助孕结局

【推荐意见】SCH不孕女性在IVF助孕前推荐使用LT4治疗，可降低流产率，提高临床妊娠率和活产率(1B)，但其治疗目标是否为血清TSH(2B)

五、SCH不孕女性目前的治疗方案推荐

1.需要治疗的SCH不孕女性人群

【推荐意见】SCH不孕女性IVF助孕时强烈推荐LT4治疗(1B)，尝试自然受孕女性可推荐LT4治疗(2C)，尤其伴甲状腺自身抗体阳性时。对于仅甲状腺自身抗体阳性但甲状腺功能正常的不孕女性，不推荐LT4治疗 (2B)

2.主要的治疗药物与辅助治疗药物

【推荐意见】强烈推荐LT4作为SCH治疗的主要药物，不推荐其他辅助药物(1B)

3.具体治疗方案

治疗开始的时机、药物剂量、如何监测与调整、疗程长短、停药时机。

【推荐意见】SCH不孕女性LT4的具体治疗方案建议参照2017年中华医学会内分泌学分会指南和2017年ATA指南。

2017年中华医学会内分泌学分会指南指出LT4治疗的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体质量及心脏功能状态确定，要个体化治疗。补充LT4治疗初期，每间隔4~6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整LT4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6~12个月复查1次上述指标。

2017年ATA指南对妊娠期SCH女性治疗意见如下：

①强烈推荐LT4治疗：TPOAb阳性伴TSH高于妊娠期参考值范围者、TPOAb阴性伴TSH>10.0mIU/L；

②弱推荐LT4治疗：TPOAb阳性伴TSH>2.5mIU/L但低于妊娠期参考值范围上限、TPOAb阴性伴TSH高于妊娠期参考值范围但

③强烈不推荐LT4治疗：TPOAb阴性伴TSH在妊娠期参考值范围内或

六、药物治疗的不良反应

【推荐意见】不孕女性采用低剂量LT4治疗是安全的 (1B)

LT4治疗一般不会出现不良反应。如果超过个体的耐受剂量或者过量服药，特别是治疗开始时剂量增加过快，可能出现甲状腺功能亢进的临床症状，包括：心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假脑瘤(头部受压感及眼胀)、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体质量下降和腹泻。通常在减少用量或停药数日后，上述症状消失。对部分超敏患者，可能会出现过敏反应。2017年中华医学会内分泌学分会指南推荐LT4服药方法是每日晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用。目前有关不孕女性采用低剂量LT4治疗的临床研究未见LT4相关的不良反应报道。

欧洲人类生殖与胚胎学学会

《反复妊娠丢失指南》(2017)

1.建议RPL女性进行甲状腺功能筛查（包括TSH和TPOAb）。强烈建议。Strong⊕⊕⊕

2.对TSH和TPOAb异常的RPL女性应进行T4检测。强烈建议。Strong⊕⊕⊕

3.在孕前或妊娠早期对甲状腺功能减退的RPL女性应用左旋甲状腺素治疗。强烈建议。Strong⊕⊕

4.SCH的RPL女性使用左旋甲状腺素治疗的研究结果相互矛盾。对SCH进行治疗或许可降低流产风险，但应考虑用药的潜在风险。有条件推荐。Conditional⊕⊕

5.SCH史的RPL女性再次妊娠，应在孕早期（7-9周）进行TSH检测，有CH者需用左旋甲状腺素治疗。专家意见。GPP

6.当TPOAb阳性的RPL女性再次妊娠，应在孕早期（7-9周）进行TSH检测，有CH者需用左旋甲状腺素治疗。专家意见。GPP

7.缺乏足够的证据支持对TPOAb阳性、甲状腺功能正常的RPL女性进行左旋甲状腺素治疗，除非用于临床试验。有条件推荐。Conditional⊕⊕

美国甲状腺学会(ATA)、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会等

《2017年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》

一、妊娠早期血清促甲状腺激素(TSH)上限值以及游离甲状腺素(FT4)值

1.妊娠期血清TSH的上限值

2017指南中推荐建立不同人群不同妊娠时期TSH的参考值范围；建立参考值范围纳入的人群必须符合无甲状腺疾病史、碘摄入充足及甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性等条件。如果无法建立TSH特异性参考值范围，建议将妊娠早期TSH的参考值上限定为4.0mlU/L。

2.妊娠期甲状腺激素检测方法

由于临床评估FT4值的不准确性，2017指南推荐可以在妊娠后半期(即妊娠16周后)检测TT4值，从而更好地评估妊娠期甲状腺素水平。当采用间接法检测FT4值时，甲状腺功能的评估需要根据不同试剂以及建立的妊娠早、中、晚期相应参考值范围进行。

二、甲状腺功能减退症(简称甲减)与妊娠

1.甲减育龄女性与妊娠

服用左旋甲状腺素(LT4)的甲减育龄女性，如果正在备孕，孕前应评估TSH水平，并随之调整LT4的剂量，以保证TSH值在参考值范围下限与2.5mIU/L之间；一旦确认妊娠，应该将LT4剂量增加20%~30%，即在原有服药基础上，每周额外增加2d的剂量，并尽快就医以进行快速测试和进一步评估。

2.妊娠期甲减的诊断

当血清TSH值超过妊娠期参考值范围上限时，定义为妊娠期甲减。其中当血清TSH超过正常参考值上限且FT4低于正常参考值范围下限时，定义为妊娠期临床甲减；当血清TSH超过正常参考值范围上限而FT4正常时，定义为妊娠期亚临床甲减。当TSH正常，FT4低于正常参考值范围第2.5~5百分位时，定义为单纯低甲状腺素血症。

3.妊娠期临床与亚临床甲减的治疗推荐

对于妊娠期临床甲减，研究表明其可对母亲及胎儿造成不利影响，因此2017指南建议给予积极治疗。对于妊娠期亚临床甲减，大量前瞻性及回顾性研究表明妊娠期间TSH轻度上升伴TPOAb阳性与妊娠不良结局相关。因此2017指南建议：当血清TSH值大于妊娠特异性参考值范围上限并伴TPOAb阳性时，推荐LT4治疗(强烈推荐，中等质量证据)；当TSH介于参考值范围上限和10mlU/L之间、伴TPOAb阴性时，考虑LT4治疗(弱推荐，低质量证据)；当TPOAb阴性、TSH值>10.0mlU/L时，推荐LT4治疗(强烈推荐，低质量证据)；对于TSH介于2.5mlU/L和参考值范围上限的妊娠妇女，既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性，考虑LT4治疗；如不治疗，需监测甲状腺功能。不推荐对妊娠期单纯低甲状腺素血症进行常规治疗。

4.妊娠期甲减的监测

对于临床和亚临床甲减女性或者有甲减高风险的女性，例如：甲状腺功能正常但TPOAb或甲状腺球蛋白抗体阳性、甲状腺切除术后及放射性碘治疗后的妇女，应在妊娠中期之前每4周检测1次TSH，妊娠近30周时至少检测1次；对于甲减得到充分治疗的孕妇，除测定孕妇甲状腺功能外，不推荐做孕妇或胎儿的其他相关检测，如连续胎儿超声、产前检查和/或脐带血抽样检测。对于接受碘消融或者手术治疗的弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)女性，需要监测TSH受体抗体。对于分娩后的甲减女性，LT4应降至妊娠前剂量，产后约6周需再次进行甲状腺功能检测。

三、甲状腺疾病对不孕及辅助生殖技术妊娠女性的影响

1.甲状腺功能紊乱对女性生殖的不利影响

女性在不孕诊治过程中，推荐评估其血清TSH值。

2.不孕妇女是否需要治疗甲状腺疾病

大部分证据支持临床甲状腺疾病和女性不孕之间存在一定联系。甲状腺疾病通过治疗后可以逆转，这样可能会对不孕产生一定的积极影响。因此应该采取积极措施。治疗不孕女性的临床甲状腺疾病。对于存在亚临床甲减的不孕女性，Yoshioka等在一项前瞻性研究中表明，84.1%伴随亚临床甲减(TSH>3.0mIU/L)的不孕女性在经过LT4治疗后最终成功妊娠，并缩短了不孕周期。但是在这些研究中，研究者们并没有排除采用人工辅助生殖技术的人群。因此，是否推荐在亚临床甲减的不孕人群中常规使用LT4治疗尚未得到充足的证据支持。总之，对不孕且伴有临床甲减的人群，推荐使用LT4治疗；而对于进行体外受精或卵泡浆内单精子注射的亚临床甲减女性，推荐进行LT4治疗以维持TSH水平在2.5mIU/L以下。

常见英文缩略语释义：CH，临床甲状腺功能减退；SCH，亚临床甲状腺功能减退；TSH，促甲状腺素；TPOAb，甲状腺过氧化物酶抗体；TGAb，甲状腺球蛋白抗体；TSH，促甲状腺素；FT3，游离三碘甲腺原氨酸；FT4，游离甲状腺素T4；TT3，总三碘甲腺原氨酸；TT4，总甲状腺素；LT3，三碘甲腺原氨酸/碘塞罗；LT4，左甲状腺素；ATR，辅助生殖技术，包括体外受精（IVF）和卵泡浆内单精子显微注射（ICSI）；COH，超促排卵；RSA，反复流产；RPL，反复妊娠丢失。

注：截选，应用请对照原指南。