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瘙痒是头皮最常出现的主观症状，其发生原因复杂多样，因此也是头皮最难改善的临床症状。在第32届欧洲皮肤病与性病学会（EADV）年会期间，来自荷兰的Petra Dikrama博士分享了头皮瘙痒的六大病因和七步管理方法（Tips and tricks for scalp itch），并结合三个病例实战，进一步明确了头皮瘙痒的诊疗流程。
六大病因
根据引起头皮瘙痒的潜在疾病，头皮瘙痒可分为皮肤病性、系统疾病性、心因性和特发性。Petra Dikrama博士介绍了以下6种最常见病因（SCALLP）：
1、脂溢性皮炎（Seborrhoic dermatitis）：16%的成人患有脂溢性皮炎，其中50%的患者存在头皮瘙痒。
2、接触性皮炎（Contact dermatitis）：接触性皮炎主要与洗发水、护发素、染发剂的使用相关，接触的物质包括对苯二胺、甲苯-2,5-二胺、对氨基苯酚等。此外，患者还可能对梳子的材质过敏，如橡胶、塑料、镍等。
3、焦虑（Anxiety）：16%患有精神疾病的患者伴有头皮和面部瘙痒的症状。
4、扁平苔藓（Lichen planopilaris）：54%~90%的患者伴有头皮瘙痒。
5、虱病（Lice）
6、银屑病（Psoriasis）：高达80%的患者伴有头皮瘙痒。
七步管理
通过询问病史及专科检查，可依据患者的临床表现对头皮疾病做出初步诊断，进一步明确疾病原因以及制定治疗方案时，通常需借助必要的检查手段，如皮肤镜、头皮屑微生物鉴定、皮肤屏障无创生理参数检测以及组织病理等获取客观评价指标，以明确患者头皮疾病发生的病因、严重程度以及头皮环境的变化，更好地制定疾病管理策略。具体而言，头皮瘙痒的管理可分为以下7步：
1、病史回顾，包括患者的头皮瘙痒呈局部或泛发性，瘙痒持续时间，有无诱发因素，洗发产品使用史，皮肤病病史（皮肤症状/疾病/脱发/过敏等），以及其他病史（肾病/糖尿病/肝病/甲状腺疾病/神经精神疾病等）以及药物使用评分。此外还需回顾家属的头皮瘙痒史。
2、专科检查，进行头皮和头发的详细检查。
3、毛发镜检查，有助于检出头皮的细菌/真菌/寄生虫感染迹象，脱发状况，以及伴不伴皮肤病症状的头皮瘙痒。
4、排除鉴别诊断。
5、其他研究性诊断方法，包括实验室检查、组织病理学检查、微生物检查等。
6、诊断。
7、治疗或转诊。
两大治疗
缓解头皮瘙痒首先需积极治疗与瘙痒有关的头皮局部及系统的原发疾病，其次需同时改善头皮脱屑及平衡头皮皮脂分泌，修复皮肤屏障功能，以降低头皮皮肤的敏感状态。尽量避免使用化学药物、刺激性大、香味过重的头皮洗护产品，避免频繁洗发、过度使用热吹风机等。此外，良好的患者沟通、患者教育也有助于更好地缓解因精神、心理因素引起的头皮瘙痒症状。在治疗方面，Petra Dikrama博士主要介绍了局部和系统治疗两大疗法。
1、局部治疗
外用治疗药物包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂及其他疗法（如辣椒素等），还可采用联合5%~10%氯胺酮、5%阿米替林、5%利多卡因，以及他克莫司联合加巴喷丁等进行治疗，此外还可使用含有吡啶硫铜锌、酮康唑、二硫化硒，煤焦油的洗发水，以及中波紫外线（UVB）、补骨脂素长波紫外线（PUVA）等光疗。
2、系统治疗
系统治疗包括抗组胺药，如左西替利嗪、羟嗪、西替利嗪、氯雷他定、非索非那定；抗癫痫药，如加巴喷丁100~1200mg/d、普瑞巴林25~100mg/d；阿片类药物，如纳曲酮12.5~50mg/d；抗抑郁药，如阿米替林10~150 mg/d，多塞平15~100 mg/d，帕罗西汀10~40 mg/d，米氮平7.5~15 mg/d；其他疗法，如环孢素3~5mg/d。
病例实战
Petra Dikrama教授通过3个病例详细讲解了如何在临床实践中应用7步管理方法。
1、病例1
①病史回顾
13岁女性患者，1年前罹患斑秃，接受外用糖皮质激素治疗后部分头发再生。实验室检查示桥本甲状腺炎，促甲状腺激素（TSH）水平为41.2mU/L，游离甲状腺素4（fT 4）水平为7.3pm/L，甲状腺过氧化物酶抗体＞3000 IU/ml。患者自诉服用甲状腺治疗药物后头皮瘙痒，瘙痒数字评定量表（NRS）评分为2-8分。既往诊断为心因性头皮瘙痒，现怀疑是否为药物过敏引起的头皮瘙痒。
②专科检查
患者头发为金色长发，但在头皮枕部发现一处头发仅有4~5cm长，无黑点，无惊叹号样毛发，可见空的毛囊口，前额头皮有抓痕。
③毛发镜检查，结果如图1所示：
图1 毛发镜检查结果
结合图2答案在此呼之欲出：虱病：
图2 红圈内的黑点为虱子
备注：该截图本为一个视频，在视频中虱子正在不停移动
因此，本病例可以直接接受抗寄生虫治疗，同时给予患者头皮护理指导，以避免虱子再次寄生。
2、病例2
①病史回顾
64岁女性患者，头皮瘙痒史3年，同时伴有腋窝和腰背瘙痒，以及脱发和皮肤症状。瘙痒NRS评分为7分。头皮皮肤活检示红斑狼疮，腋窝皮肤活检示扁平苔癣。实验室检查示抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）抗体，抗双链DNA（dsDNA）抗体均为阴性。
患者既往被诊断为红斑狼疮、扁平苔藓、女性型脱发、前额纤维化性脱发，并接受过多种治疗，包括外用和口服糖皮质激素、米诺地尔、羟氯喹、环孢素、甲氨喋呤、异维A酸。
②专科检查，结果如图3所示：
图3 头皮、头发、口腔和后背的检查结果
头皮和头发检查可见脱发斑及毛囊角化过度，口腔内侧可见黏膜糜烂，后背部出现扁平丘疹，综合以上临床表现和检查可诊断为扁平苔藓。
3、病例3
①病史回顾
55岁男性患者，自诉头皮瘙痒6个月伴有头皮不适。因家庭矛盾，近6个月还存在睡眠障碍及情绪低落。
②专科检查示头皮苔藓样椭圆形斑块伴有色素沉着。
③毛发镜检查，结果如图4所示：
图4 毛发镜检查结果
备注：红色为扫帚状发、蓝色为结节性脆发症
④鉴别诊断为头皮感觉障碍合并慢性单纯性苔藓。
⑤进一步检查中，常规实验室检查结果正常；颈椎X线检查示3级颈椎病；精神评估示非强迫性重复抓挠行为（适应障碍），以及因重大社会心理压力所致的情绪低落。
⑥最终诊断为心因性瘙痒，伴适应障碍和3级颈椎病。
⑦治疗：舍曲林50mg，外用糖皮质激素治疗+肌肉强化锻炼。
总的来说，管理头皮瘙痒首先应明确诊断，并依此进行规范治疗。此外，结合科学的健康管理策略，给予患者正确的头皮护理指导，有助于更好地提高患者的生活质量。
参考文献：
1.Petra Dikrama. Tips and tricks for scalp itch. EADV congress. Abstracts, Presentation ID D2T07.4C. October 12，2023.
2. 中华医学会医学美学与美容学分会皮肤美容学组. 头皮健康管理专家共识（2022）[J] . 中华皮肤科杂志, 2022, 55(10) : 843-849.
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