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低钠血症的定义为血清钠低于135 mmol / L，为临床最常见的水盐失衡类型，其发生率约占住院患者的30% ，因其涉及临床学科较广而备受临床医生的关注。2014 年欧洲危重病学会（ESICM）、欧洲内分泌学会（ESE）和以欧洲最佳临床实践（European RenalBest Practice，ERBP）为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南。现将其要点介绍如下。

低钠血症的诊断（临床分类）

图1为低钠血症诊断流程图

1. 根据血钠浓度分类

轻度（mild）低钠血症：血钠 130~135 mmol/L；中度（oderate）低钠血症：血钠 125～129 mmol/L；重度（rofound）低钠血症：血钠

2. 根据发生时间分类

急性低钠血症 < 48 h，慢性低钠血症 ≥48 h。如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。

设定 48 h 为急慢性低钠血症的界限的主要原因为，大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量的过程需 24 ~48 h。故以 48 h 作为急性和慢性低钠血症的界限。

3. 根据症状分类

中度症状：恶心，意识混乱，头痛；重度症状：呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷（Glasgow 评分≤ 8 分）。

指南对低钠血症分类做出的说明:

1. 血钠水平：重度低钠血症血钠≤ 125 mmol/L，文献提示血钠 110~125 mmol/L 时患者症状明显且严重。

2. 进展速度：低钠血症发生于

3. 症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分为中重度和严重。重度症状者病死率增高。指南避免提及「无症状」低钠血症，因为严格意义上，患者并非无症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中。

低钠血症的治疗

1. 严重低钠血症

（1）严重低钠血症患者（慢性或急性）第 1 h 的处理:

建议重复以上治疗推荐 2 次或直到达到血钠浓度增加 5 mmol / L;

应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。

（2）1 h 后血钠升高 5 mmol/L、症状改善的接续治疗:

（3）1 h 后血钠升高 5 mmol/L，但症状无改善：

（4）严重低钠血症的管理建议

2. 中重度低钠血症

（1）立即开始诊断评估。

（2）如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗。

（3）立即单次输注 3% 盐水（或等量）150 mL，20 min 以上。

（4）目标为每 24 h 血钠升高 5 mmol/L。

（5）限制第 1 个 24 h 血钠升高

（6）第 1、6、12 h 检测血钠。

（7）如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因。

3. 无中重度症状的急性低钠血症

（1）确定与以前的检测方法一致，且无标本错误。

（2）如果可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗。

（3）开始诊断评价及病因治疗。

（4）如果急性血钠降低 >10 mmol/L，单次静脉输注 3% 盐水 150 mL。

（5）4 h 后用同样技术检测血钠。

4. 无中重度症状的慢性低钠血症

（1）去除诱因。

（2）针对病因治疗。

（3）轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗。

（4）中度或重度低钠血症，第 1 个 24 h 应避免血钠增加 >10 mmol/L，随后每 24 h

（5）中重度低钠血症，每 6 h 检测血钠直至血钠稳定。

（6）对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。

5. 高血容量低钠血症

（1）在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。

（2）液体限制，防止进一步液体负荷加重。

（3）反对应用血管加压素受体拮抗剂。

（4）不推荐应用地美环素。

6. SIADH

（1）一线治疗：限制液体输入。

（2）二线治疗：

（3）不推荐锂或地美环素。

（4）不推荐加压素受体拮抗剂。

7. 低血容量低钠血症

（1）输 0.9% 盐水或晶体平衡液，0.5~1 mL/kg/h，以恢复细胞外液容量。

（2）对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测。

（3）血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。

8. 关于应用加压素

Rozen-Zvi 等综述 15 篇随机对照临床试验（CT） 共纳入 1619 例患者，治疗 3~5d 后血钠增加平均差 5.27 mmol/L，1 个月后血钠增加平均差 3.49 mmol/L。两组的死亡风险差别无统计学意义。

两组的不良事件相似。应用加压素受体拮抗剂快速血钠增加的风险为 10% ，较安慰剂组高 2. 5 倍，但无渗透性脱髓鞘综合征的报告。

美国 FDA 公布的托伐普坦（tolvaptan）对于多囊肾治疗有肝坏死等不良反应，该类化合物的安全性受到关注。指南认为虽然加压素受体拮抗剂确有增加血钠作用，但是指南制定小组认为根据目前资料，不推荐加压素受体拮抗剂临床用于低钠血症。

9. 治疗中注意事项

（1）尿量突然增加>100 mL/h，提示血钠有快速增加危险。若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高。

（2）如尿量突然增加，建议每 2 h 监测血钠。

（3）作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入 0.25 ~0.5g /d 尿素，添加甜味物质改善口味。可制备如下袋装尿素口服剂: 尿素 10 g + 碳酸氢钠 2 g +柠檬酸 1. 5 g + 蔗糖 200 mg，溶于 50~100 mL 水中。

（4）如低钠血症被过快纠正应采取以下措施:

本文整理自《中国呼吸与危重监护杂志》2015年1月第14 卷第1 期，作者：张劭夫