补硒能治疗月经不调吗（经期可以服用硒片吗）

提问：

患者42岁，月经紊乱3年，周期不规则，经量明显减少，查E2533pmol/L，LH 12mIU/ml，FSH 6mIU/ml，宫内节育环正常，余未见异常。想解决月经紊乱问题，现给甲羟孕酮后半周期治疗。请问雌激素为什么高？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、如何使用雌孕激素试验解决月经问题？

（一）大家经常在临床中碰到患者各种各样月经异常：不规则出血、月经稀发、闭经、淋漓不尽等，往往不知该如何治疗：什么情况下只需要补充孕激素？什么情况下既要补充雌激素，又要补充孕激素，并不是很清楚，以至于治疗效果不佳。今日我借用闭经诊断流程，结合孕激素试验、雌孕激素序贯试验来进行划分，如果大家能很好的掌握此分类方法，很多月经疾病的治疗就可以迎刃而解了。但是需要强调，妇科内分泌疾病千变万化，这些经验总结也只能覆盖常见的一些疾病，并不能包罗所有的妇科内分泌疾病。

（二）闭经的诊断流程：由下生殖道开始向上层层寻找闭经的部位

第一步：通过病史、妇科检查和盆腔超声，首先除外生殖道性闭经。如果患者下生殖道性闭经、先天性无子宫或外生殖器性别不清，则不再往下进行第二步，可结合第三步性激素化验及染色体检查、MRI等其它相关检查来分析。

第二步：进行试验，在做试验前需要排除：下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些干扰疾病后，再进行孕激素试验、雌孕激素序贯试验。

第三步：生殖激素测定：根据性激素检查结果，结合临床表现及孕激素试验、雌孕激素试验来判断。可见在进行闭经诊断时，性激素检查只排在第三步，所以在临床上对于闭经的患者，孕激素试验、雌孕激素试验更重要。

第四步：GnRH刺激试验，区别下丘脑性闭经还是垂体性闭经。有反应为下丘脑性闭经，无反应为垂体性闭经。

因为下丘脑、垂体性闭经均为低雌激素性闭经，所以治疗方案是一样的，既需要补充雌激素，又需要补充孕激素，故这一步在临床上一般较少使用。由于第四步一般很少使用，故我们的常规诊断记住前三步即可。对于原发性闭经诊断步骤一般有三步；而对于多数继发性闭经只需要两步（省略第一步）。

（三）试验方法及相关意义

1.试验步骤

①第一步：孕激素试验：

孕激素试验阳性：表明生殖道正常，有一定水平的雌激素作用于子宫内膜上，使子宫内膜增殖，子宫内膜在一定水平雌激素的作用下，对孕激素反应良好，可以出现撤退性出血。孕激素试验阳性表明体内有一定剂量雌激素，患者不缺雌激素，缺孕激素。同样道理，对于排卵障碍性异常子宫出血AUB-O的患者，在排除器质性病变及妊娠后，也是不缺雌激素，缺孕激素的。

这里需要强调一点：在临床中如果碰到继发性闭经的患者，有时患者查雌激素水平比较低，子宫内膜比较薄，使用不使用孕激素试验呢？雌激素水平或超声报告的子宫内膜厚度只供我们对病情的总体评估，对于停经或闭经的患者在排除妊娠后，都需要首先进行孕激素撤退试验。

特殊情况：有时虽然雌激素水平偏低，但长期累积作用于子宫内膜上，偶尔也会出现孕激素试验阳性。

②第二步：雌孕激素试验

孕激素试验阴性：需要做雌孕激素序贯试验。

2.孕激素试验阴性，雌孕激素试验阴性：表明生殖道异常，可能疾病：先天性无阴道、子宫或宫颈闭锁、后天性子宫内膜破坏，但一定要除外妊娠。

3.孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性：表明患者生殖道正常，体内缺乏一定水平的雌激素，为低雌激素性闭经。

①患者之所以单独使用孕激素不出血的原因，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，不能使子宫内膜增殖到能出血的厚度，而只有先给患者补充一定剂量雌激素，使子宫内膜增殖到一定程度，然后再用孕激素才能有撤退性出血，我们把其称为低雌激素性闭经，包括低促性腺激素性闭经和高促性腺激素性闭经。

雌激素低，表明卵泡不能长大，只有卵泡长大并且排卵后，才能产生孕激素，所以雌激素低，必定孕激素也低（要排除先天性肾上腺皮质增生，因为CAH常常伴有高孕酮血症）。

②低促性腺激素性闭经即中枢性闭经（下丘脑闭经或垂体性闭经）：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH 正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型。

③高促性腺激素性闭经即卵巢性闭经：FSH升高，雌激素很低，卵巢性闭经的实质是卵巢中的卵泡已经耗竭。

（四）治疗原则：缺什么，补什么

1.孕激素试验阳性：不缺雌激素，缺孕激素，故只需要补充孕激素，不需要补充雌激素。

为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素种类，孕激素有三大类：

第一类是口服的孕激素如黄体酮胶囊、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0；

第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但由于其含有雌激素，在使用时，要排除血栓的高危因素；

第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血，保护子宫内膜。

另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。

2.如果孕激素试验阴性、雌孕激素序贯试验阴性：表明生殖道异常，不缺乏雌孕激素，故不需要补充雌孕激素。

3.如果孕激素试验阴性、雌孕激素序贯试验阳性：为低雌激素性闭经，包括低促性腺激素性闭经和高促性腺激素性闭经。

低雌激素性闭经是即缺雌激素，又缺孕激素，“缺什么，补什么”，故既要补充雌激素，又要补充孕激素。

二、月经过少首先要明确是否有排卵

1.月经过少首先要看是否有排卵。为什么要看有没有排卵呢？我们先来回顾雌激素在月经周期中的分泌，雌激素在卵泡早期平均分泌30~50pg/ml，排卵期分泌300~400pg/ml，黄体中期分泌200~300pg/ml，从中可以看出，雌激素主要是在即将排卵及黄体期分泌量最多，在排除子宫内膜局部问题后，一般来说如果雌激素分泌越多，子宫内膜越厚，月经量就多。如果雌激素水平低，子宫内膜就越薄，月经量就少。另外，排卵后产生孕激素，孕激素可以使子宫内膜转化为分泌期，还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素以及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，使子宫内膜能完整剥脱，形成月经。而如果子宫内膜没有孕激素的转化，它的脱落就是不完全的脱落。正因为如此，所以月经过少首先要看是否有排卵。

2.如果患者月经紊乱，在排除器质性病变后则为AUB-O；如果月经规律，就一定有排卵吗？在有正常月经的人中有3%~5%是无排卵的。所以即使月经貌视规律，也需要明确是否有排卵：可以通过卵泡监测、基础体温监测或下次来月经前5～9天查孕酮值。

3.月经过少需要如何处理

①如果有排卵，但是月经量少，需要在月经中期卵泡最大的时候（此时雌激素分泌也最多），来查看子宫内膜厚度，如果子宫内膜厚度≥0.8cm，一般是不影响生育的，不需要处理。如果＜0.8cm，就要追问患者是否有人流史，是否有结核病史或严重的盆腔感染史等损伤子宫内膜的疾病，此时如果患者有生育要求，在排除宫腔粘连后，给予雌激素增长内膜（使用中需要注意血栓的风险）。如果没有生育要求，观察即可。

②如果患者月经紊乱或已经明确没有排卵，即为AUB-O，没有排卵，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在雌激素的作用下就会出现不规则出血或子宫内膜病变，所以缺什么，补什么，定期补充孕激素即可，很多AUB-O的患者在口服孕激素后，月经量会有所增多，这是因为补充孕激素后，子宫内膜在孕激素的充分转化下，完整剥脱，从而临床上表现为月经量有所增多（注意：此时的治疗重点并不是月经过少的问题了）。

三、分析病例

1.患者42岁，月经紊乱，月经量少，在排除器质性病变后，考虑为AUB-O。

2.绝经过渡期AUB-O调整月经周期方案：月经后半周期定期补充孕激素（长期使用推荐天然黄体酮、地屈孕酮）或宫腔内放置曼月乐。

3.性激素分析：随着卵泡越长越大，雌激素分泌得越来越多，在月经中期时，当雌激素大于200pg/ml，并且持续在50小时以上，它就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，就可能诱发排卵。此化验单不知什么时候查的，但是这是即将起来的排卵峰值，峰值首先是雌激素增高，才会对LH发生正反馈的作用，LH峰值才会升起来，如果患者是所谓的月经的第2~4天来查性激素的话，则为围排卵期出血，而非月经期。这个单子只能告诉我们，峰值起来了，但不一定百分之百能排卵，因为排卵时既有LH的要求，也有Gn-SAF、孕激素及前列腺素等相关30多种因子及激素的要求。故需基础体温监测，或7-10天后查孕酮，确定是否有排卵，如果没有排卵，则需要补充孕激素治疗；如果有排卵，观察即可。

作者简介

李艳

中国妇产科网妇科内分泌频道执行主编

编著发行妇科内分泌书籍七本

太原市妇幼保健院生殖内分泌科主任

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