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越来越多的证据表明，补充维生素D的必要性，对于乳腺癌患者如何科学摄入维生素D以及面对多种维生素D相关产品该如何选择，本篇文章将为大家进行解答。

一、什么是维生素D？

维生素D（简称VD）是一种脂溶性维生素，其最主要的是维生素D3（胆骨化醇、胆钙化醇）、维生素D2（骨化醇），可以从食物中提取，即外源性维生素D,也可由皮肤中的7⁃脱氢胆固醇，经日光中的紫外线照射转变为胆骨化醇，即内源性维生素D。

二、维生素D与乳腺癌有什么关系？

关于乳腺癌与维生素D之间的关系在医学界已经有了数十年的研究历史。无论在国外，还是在中国，女性中维生素D的缺乏都具有普遍性。另一方面，乳腺癌已经成为严重危害妇女健康的首要恶性肿瘤。

有研究发现，在正常和恶性乳腺组织中，维生素D能抑制细胞增殖和诱导分化，也就是说，在一定程度上，适当的维生素D补充能抑制癌细胞扩散。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》就提到：长期使用双膦酸盐联合治疗乳腺癌骨转移时，应每日补钙和维生素D；接受内分泌治疗的乳腺癌患者容易出现骨质流失，甚至发生骨折，建议接受内分泌治疗前进行骨折风险评估，改变生活方式及补充钙和维生素D。

需注意：多晒太阳预防乳腺癌这一说法，是有流行病学证据的。补充维生素D预防乳腺癌是有理论依据的，但是只有少数真实研究证实这一理论，没有大量实际流行病学证据。

通过阅读文献，多数的研究人员是通过对比乳腺癌患者和乳腺良性肿块患者的维生素D水平，发现乳腺癌患者的维生素D水平普遍较低。

他们的研究手段、结论都是有统计学意义的，是可信的，但是这个结论的意思应该是——乳腺癌患者的维生素D水平普遍较低，而不能曲解为——补充维生素D可以预防乳腺癌。

三、如何明确自己是否缺乏维生素？

检查血清25羟基维生素D是可以比较可靠的反应我们身体维生素D情况的一个指标。

通过检查血清25羟基维生素D的值，就可以判断维生素D的情况。（仅供参考）

（1）严重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L）；

（2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L）；

（3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L）；

（4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L）；

（5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L）；

（6）过量：70～150ng/ml（175～375nmol/L）；

（7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L）；

注意：轻度维生素D缺乏往往没有明显症状，唯有通过化验检查，才能确诊。

四、如何补充维生素D？

维生素D只有转变为它的活性形式才能成为有生理活性的有效物质。

人可以通过暴露于阳光下、膳食摄入和维生素D补充剂等途径补充维生素D。

其中，增加日光照射和富含维生素Ｄ食物的摄入是预防维生素Ｄ缺乏最经济、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，将面部和双上臂直接暴露（不能涂抹防晒霜）于阳光下10～30分钟，每周３次即可达到预防维生素Ｄ缺乏的目的。

但我们要知道阳光照射的效果难以确定。在冬季，阳光照射减少，通过大气层的紫外线B也大为减少；而在高纬度地区，有效的阳光照射亦大为减少。尤其是现代人生活方式的改变，如缺少户外活动、使用防晒产品等，都会影响皮肤有效合成维生素D3。大部分人需要额外补充维生素D来达到推荐的摄入量。

需要了解的是：补充维生素D食物的来源很少，食物中就一些鱼类（例如三文鱼和鳟鱼）含量还不错，一块掌心大小的鱼肉能提供一日所需的维生素D。鸡蛋和动物肝脏算是除海鱼外含量最高的日常食物了，可一个鸡蛋或者一块掌心大小的牛肝也只有不过一日所需维生素D量的十分之一，手掌心大小的一块鸡胸肉也不过不过一日所需维生素D量的百分之一。

五、不同年龄段不同情况的人，应该如何补充维生素D？

2018年中华医学会的《维生素D及其类似物临床应用共识》给出了一个补充维生素D的方案：

1、0 ~ 1 岁维生素D缺乏婴幼儿建议用维生素D2或D32000IU/天或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平达到30μg/L (75nmol/L) 以上，继而以400~1000IU/d维持;

2、>1~18岁的维生素D缺乏儿童和青少年，建议用维生素D2或D3 2000IU/d或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平达30μg/L(75nmol/L)以上，继而以600~1000IU/d维持;

3、维生素D缺乏所有成年人，建议用50000 IU/ 周或 6 000 IU/d 的维生素D2或D3 8周以使血清25OHD水平达30μg/L (75nmol/L)以上，继而以1500~2000IU/d维持;

4、肥胖患者、小肠吸收不良综合征患者和正在使用影响维生素D代谢药物的患者，建议用高剂（常规剂量的2~3倍，至少6000~10000IU/d) 的维生素D治疗维生素D缺乏，以达到血清25OHD水平在30μg/ L (75 nmol/ L)以上，继而 以 3 000~6 000 IU/ d维持。

可参考下表补充（仅做参考）：

5、对骨质疏松症患者，在补充钙和维生素D的同时还须应用能够有效防治骨折的药物。“2006 年北美绝经学会就声明，充足的钙和充足的维生素D摄入能够减少绝经期前、后妇女的骨量丢失和降低60岁以上低钙摄入绝经后妇女的骨折风险。国际骨质疏松基金会在2008年指出：骨质疏松症患者一般每日应至少补充1000mg的钙和800IU的维生素D”。

六、乳腺癌患者如何补充维生素D？

根据《早期乳腺癌女性患者的骨健康管理中国专家共识（2022年版）》：钙和维生素D已经被广泛推荐用于预防骨质疏松症和骨质疏松性骨折。有meta分析显示，补充钙和维生素D可以显著降低总骨折的发生风险达15%，降低髋骨骨折风险达30%。推荐钙剂（1000mg/d）和维生素D制剂（800~1000U/d）作为基础补充。由于口服内分泌治疗会干扰维生素D的吸收，因此需要摄入更高剂量的钙和维生素D。

国际骨质疏松基金会建议绝经后女性每天摄入1300mg钙和600U维生素D。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐CTIBL的高危女性每天口服摄入1200mg钙和800~1000U维生素D。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的原发性骨质疏松症诊疗指南建议50岁及以上人群钙推荐剂量为1 000~1 200 mg/d，65岁及以上老年人维生素D推荐剂量为600 U/d；可耐受最高摄入量为2 000 U/d，维生素D用于骨质疏松症的预防和治疗时，剂量可为800~1 200 U/d。补充钙与维生素D是抗骨质疏松症药物治疗的基础，可与任何一种抗骨质疏松症药物联用，充足的维生素D可有效地增加双膦酸盐类骨吸收抑制剂的治疗应答率。活性维生素D更适用于老年、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高BMD、减少跌倒、降低骨折风险的作用。

七、维生素D过量中毒，是怎么回事？

先说一下，食物和日晒都不至于引起维生素D中毒。维生素D中毒一般是服用过多的维生素D药片导致，成人每天服用50,000 IU (1250mcg)，持续几个月，可发生中毒。中毒后主要症状为厌食、恶心、呕吐、多尿、烦渴、神经过敏等。

维生素D中毒的参考诊断标准为25(OH)D大于150 μg/L。

如果发生维生素D中毒，其治疗为停用维生素D，减少小肠钙吸收和对症给予纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱等对症处理。

因此乳腺癌患者普遍需要补钙，但补钙也需要科学、有效地补，而不是盲目、想当然地补。

八、维生素D及相关的药物该如何选择？

临床常用的维生素D及类似物有：维生素D2、维生素D3、骨化二醇、骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇等等。那么如何去选择呢？

1、普通维生素D

包括维生素D2和维生素D3，通常用来作为骨骼健康的基本营养补充剂。研究显示：维生素D2比维生素D3在组织中清除更快，且生物利用度较低。

（1）维生素D2（又称“麦角钙化醇”）是由植物中的麦角醇经紫外线照射后转化而来，植物性食物（如谷类、蔬菜和水果）中的维生素D2含量很低，在补钙上起的作用不大。

（2）维生素D3（又称“胆钙化醇”）是由人体皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转化而来，因其与阳光关系密切，故又称“阳光维生素”，这个途径是人体维生素D最主要的来源。此外，维生素D3还可以从一些肉类食物（如动物肝脏、海鱼、蛋黄、瘦肉、乳制品、奶油等）中获取。

国际骨质疏松基金会（IOF）推荐维生素D3作为首选制剂。常用的有维生素D3滴剂（400IU/粒）、维生素AD软胶囊（每粒含维生素A 1000IU，维生素D 1000IU）、碳酸钙D3片（钙尔奇D3，每片含钙元素600mg，含维生素D3 125IU）、鱼肝油、阿仑膦酸钠维D3片（福美加）等等。

普通维生素D安全剂量范围较宽，人群中极少会有中毒的报道。使用过程中一般无需常规监测血钙及尿钙。

2、活性维生素D

是经过肝脏及肾脏活化的维生素D类似物，临床常用的有骨化三醇（1,25双羟基维生素D）、阿法骨化醇（1α-羟基维生素D）、骨化二醇（25-羟基维生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的维生素D。

（1）阿法骨化醇：无需肾脏活化，但需经肝脏活化后才有生物活性，适用于肾功能不全但肝功能正常者，尤其是肾性骨病患者及老年人。规格：0.25μg/粒。

（2）骨化二醇：不需要肝脏代谢活化，但需要肾脏1α羟化酶活化。适用于肝功能异常但肾功能正常者。

（3）骨化三醇：本身具有生物学活性，无需经过肝、肾转化即可起效，因此适用于各类骨质疏松的治疗，尤其是合并肝、肾功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg两种规格。

（4）帕立骨化醇：该药属于选择性维生素D受体（VDR）激动剂。对于肾性骨营养不良而继发的甲状旁腺功能亢进症，可优先选用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇对甲状旁腺激素（PTH）的抑制作用更强，但对钙和磷的影响较小，较少引起高钙血症。

活性维生素D是骨质疏松症的治疗药物，可增加肠钙吸收，促进骨形成及矿化，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，升高椎体骨密度，降低患者跌倒后骨折的发生风险。

但在医院购买的活性维生素D及其类似物，像骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇，这一类的药物，活化维生素D致高尿钙的风险要明显高于普通维生素D，过量应用可导致维生素D中毒。所以，在临床上，普通维生素D和活性维生素D不能互相替代或视作等同。

3.所以这样做选择

（1）对于肝肾功能正常的人来说，补充维生素D3是可以的，不是必须补充骨化三醇。

（2）而对于肝功能正常而肾功能异常的如肾衰或透析患者，可以使用阿法骨化醇或骨化三醇即可。

（3）而肾功衰竭或肝、肾功能衰竭的病人，肾小管上皮细胞微粒体内1α羟化酶活性低，不能把体内活性很弱的25-羟基维生素D3活化，因此这类患者只能直接使用骨化三醇。

临床上需注意个体差异，定期监测血钙与尿钙水平。对于确需进补维生素D的个体来说，应该严格遵照医嘱进行，以防过量中毒。

所以，在补充这一类的维生素D的时候需要特别注意复查血清钙、尿钙、血清25-羟维生素D水平。

九、补充维生素D与补钙是一回事吗？

很多会将维生素D与钙片混为一谈，它们之间是有密切的联系，但维生素D不等于钙，只是钙的吸收一定需要维生素D的参与：

1、维生素D是钙的忠实伴侣，可以促进肠道钙吸收；

2、“活性”维生素D是维生素D的活化形式。维生素D本身无活性，需经过肝脏、肾脏转化成“活性”维生素D后才能发挥生物学作用；

3、阿法骨化醇与骨化三醇即是“活性”维生素D。两者无需经肾脏进一步转化起作用，直接发挥作用。

十、如何选购维生素D？

1、避免选择复方制剂：避免维生素D与钙的复方制剂，尽量购买单方的维生素D。

2、夏季避免使用海外直邮产品：维生素D是油脂性液体，不适合在高温下长时间运输，容易发生变质。

3、留意开瓶后保质期：滴剂开瓶后的有效期一般为2-3个月，具体数据需参考产品说明书，开瓶之后需要标注日期和过期时间。

4、仔细分辨给药剂量：超过每日安全剂量的维生素D易发生中毒。

5、不建议买过大容量的产品：有的产品一瓶足够吃半年，不建议购买这样的产品。油脂性基质很容易因为储存时间过长、环境温度过高而氧化变质，变质后味道发生改变（辛辣、酸败）。

如果大家对于维生素D还有疑问，可以在公众号后台留言，或者进到康复群里问康复师。

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