肾结石患者怎么补钙（肾结石病人补钙）

Worcester EM, Coe FL. Clinical practice. Calcium kidney stones. N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):954-63. doi: 10.1056/NEJMcp1001011. PMID: 20818905; PMCID: PMC3192488.

一名 43 岁男性因复发性肾结石前来评估。九年前，他排出了第一枚结石，并且还有两枚有症状的结石。对第一枚和最后一枚结石的分析表明，它们含有 80% 的草酸钙和 20% 的磷酸钙。从药物中收集的 24 小时尿液显示钙水平为 408 mg/天，草酸盐 33 mg/天，容量为 1.54 升/天;尿液pH值为5.6。自从他排出第一枚结石以来，他每天接受 20 至 40 meq 的柠檬酸钾治疗。该患者应如何进一步评估和治疗？

临床问题

在美国，肾结石的患病率在过去30年中有所上升（1）。5% 的男性和 6.70% 的女性在 80 岁时会拥有一枚结石;白种人的风险大约是非裔美国人的三倍。大约40%的结石由草酸钙和不同量的磷酸钙组成。钙结石的诊断需要在结石排出或取出后进行分析。第一块结石后，5 年后复发风险为 75%，20 年后为 43%。在复发性钙结石形成者（例如，随机对照干预试验的安慰剂组中）中，80%至3%的患者在2年内形成新的结石（9-5）。在美国，由于结石而住院，手术和损失的工作时间每年花费超过10亿美元（11）。结石形成与慢性肾脏病和高血压的发病率增加有关（12;13），这不能完全用肥胖来解释，肥胖是这些疾病中每种情况的危险因素（14）。虽然许多遗传性和全身性疾病与钙肾结石有关（24），但大多数钙结石是特发性的。大多数特发性结石形成者有一种或多种代谢异常，可通过 小时尿液检测确定。预防需要评估以确定全身性疾病和可改变的因素。

发病机制

理化因素

过饱和度，通常表示为尿草酸钙或磷酸钙浓度与其溶解度的比值，是结石形成的驱动力。在过饱和度低于 1 的水平下，晶体溶解，而在过饱和度高于 1 的水平下，晶体可以成核和生长，促进结石的形成。结石形成者的过饱和度通常高于非结石形成者，并且形成的结石类型与尿过饱和度相关。草酸钙过饱和度与尿液 pH 值无关，但随着尿液 pH 值从 6 升高到 7，磷酸钙过饱和度迅速增加。由于草酸钙结石在初始磷酸钙层上形成（15），因此最佳处理应降低两种物质的过饱和度。专业实验室的大多数 24 小时肾结石风险面板都包括计算出的过饱和度值。

尿液还含有可以加速或延缓尿液结晶的物质（16）。目前在实践中唯一可以改性的物质是柠檬酸盐，它可以减缓钙晶体的生长（17）。

解剖异常，特别是导致尿淤滞的异常（如输尿管-盆腔交界处梗阻、马蹄肾或多囊肾）可能诱发或加重结石形成（18）。具有单一功能肾脏的患者尤其危险，因为输尿管梗阻的结石通道可导致急性肾衰竭。

代谢因素

钙、草酸盐和水的排泄失衡会产生过饱和度。高钙尿症是钙结石形成者中最常见的代谢异常，最常见的是家族性和特发性（19），并且受饮食的强烈影响。特发性高钙尿症患者的肠道钙吸收增加，但血清钙值保持不变，因为吸收的钙会迅速排泄（20）。在低钙饮食中，这些人排泄的钙往往比他们吃的多（21），并且在摄入无钙营养素（如简单口服葡萄糖）后，尿钙排泄量也显着上升;在这种情况下，唯一可能的来源是骨骼。虽然高钙尿症有时分为亚型（吸收性、吸收性、肾漏），但这种分类对指导治疗没有帮助。然而，血清钙检测适用于识别原发性甲状旁腺功能亢进症患者。

钙结石形成者的草酸盐排泄量略高于非结石形成者，可能是由于肠道草酸盐吸收增加（22）。抗坏血酸和高蛋白质摄入量可能会增加草酸盐的产生（23）。由于钙与肠道中的草酸盐结合并阻碍其吸收，因此当膳食钙含量低时，草酸盐更容易被吸收（24）。这可能就是为什么低钙饮食不能成功预防结石复发的原因（25）。

柠檬酸盐螯合尿液中的钙，降低过饱和度，并减少晶体生长（17）;低枸橼酸尿症是结石的危险因素。远端肾小管性酸中毒、低钾血症和托吡酯等碳酸酐酶抑制剂可导致低枸橼酸尿症，但其在大多数结石形成者中的病因尚不清楚（26）。高尿酸尿症通常来自高膳食摄入嘌呤，被认为通过降低草酸钙溶解度来促进钙结石（27）。

钙结石形成者的组织病理学

术中结石形成者的状活检显示，晶体沉积模式因结石类型而异。特发性草酸钙结石在状表面的间质磷酸钙沉积区域（Randall斑块）上形成（28），而特发性磷酸钙结石与主要含有磷灰石的髓质内集合管晶体沉积有关（29;30）有时与其他晶体混合。（详见网络附录）。

策略和证据

评估

应评估复发性钙结石形成者，以排除全身性疾病并指导预防性治疗。评估包括旨在检测结石潜在病因（表1).应分析所有结石以对患者进行分类，并检测从一种结石类型到另一种结石类型的转化;例如，在存在感染的情况下鸟粪，或者如果尿液pH值响应于治疗而升高，则从草酸钙到磷酸钙结石（31）。

非增强 CT 可提供有关结石的存在、大小和位置的信息，排除解剖异常，并为评估后续排出的结石是旧的还是新的（后者表明需要更好的预防性治疗）提供基线。考虑到 CT 的费用和辐射暴露，已知结石的随访可能使用肾脏超声或腹部 X 线平片，尽管它们的敏感性低于 CT。CaOx，草酸钙;CaP，磷酸钙;PHPT，原发性甲状旁腺功能亢进症;IH，特发性高钙尿症;PHO，原发性高草酸尿症

当患者恢复日常饮食和活动时，应在结石通道急性发作消退后进行代谢试验。评估包括血液检查，以筛查高钙血症、慢性肾脏疾病和肾小管性酸中毒。最好进行两次24小时尿液检查以检测代谢异常，因为矿物质排泄可能每天变化（32）。表 2和和33提供建议的测试和解释框架。是否评估单结石形成者存在争议;排除全身性疾病似乎是谨慎的，尤其是那些在成年前有第一块结石的人。

症状性*肾小管性酸中毒、慢性肾脏疾病和高钙血症的血液检测以及尿胱氨酸筛查和肾结石分析适用于所有复发性肾结石患者。如果计划对肾结石形成进行医学预防，则适合在 24 小时内收集尿液。要将钙的值转换为每天毫萌，请乘以 0.025。要将磷酸盐的值转换为每天毫摩尔，请乘以 0.0323。要将肌酐的值转换为每天微摩尔数，请乘以 0.00884。要将尿草酸盐的值转换为每天微摩尔，请乘以 11.11。要将尿柠檬酸盐的值转换为每天的 mmol，请乘以 0.0052。要将尿尿酸的值转换为每天毫摩尔，乘以 0.00595。要将尿镁的值转换为每天的 mmol 值，请乘以 0.0411。要将尿尿素氮的值转换为每天摩尔数，请乘以 0.0357。 †蛋白质分解代谢率的计算方法是将尿素排泄量（以克/天为单位）乘以6.25并除以体重。 ‡SS，过饱和度，表示为尿液中尿CaOx或CaP浓度与其溶解度的比值。CaOx，草酸钙;CaP，磷酸钙。 ¶尿半胱氨酸使用氰化物硝普钠试验进行测试。阴性测试意味着半胱氨酸浓度低于 75 毫克/升. 治疗

结石的管理

肾脏结石不需要切除或破碎，除非引起梗阻、感染、严重出血或持续疼痛。输尿管结石小于 10 mm 后，如果没有发热、感染或肾衰竭，如果疼痛得到控制，可以进行保守治疗。阿片类镇痛药和非甾体抗炎药均能有效控制急性绞痛的疼痛。使用α-1受体阻滞剂或钙通道阻滞剂进行药物治疗可促进输尿管结石的排出（33）。一般来说，10 毫米以上的结石不会通过，5 毫米以下的结石会，介于两者之间的结石结果各不相同;输尿管远端的结石比位于更近端的结石更容易通过。

如果结石没有通过，有几种手术去除选择（34）;手术建议的数据来自小型试验的meta分析。对于输尿管结石，冲击波碎石术或输尿管镜联合激光碎石术是首选治疗方法;输尿管镜检查的结石清除率更高，但并发症发生率更高，包括脓毒症和输尿管损伤。对于滞留在肾脏中的结石，大小、位置和假定成分在确定治疗方面起作用。并非所有类型的结石都能同样好地碎裂;例如，草酸钙一水合物和刷石比草酸钙二水合物或磷灰石更耐碎裂。冲击波碎石术和输尿管镜检查常用于较小的结石。经皮肾镜取石术可用于单个大结石（2 cm 以上）或大结石或阻塞性结石负荷;这需要全身麻醉和住院治疗，并且比其他技术具有更高的并发症风险，包括出血和感染，但可能导致无结石肾（35）。开放性或腹腔镜下结石切除偶尔用于具有挑战性的病例。

预防特发性草酸钙结石

预防复发性结石需要降低尿过饱和度，这通常通过提高尿量和降低钙和草酸盐排泄来实现。应该认识到，泌尿异常是分级危险因素，“正常”的阈值不是绝对的临界点（36）。表4总结治疗策略。（网络附录表1总结了治疗试验的细节。

表4预防成人特发性钙结石的治疗建议

一项增加液体摄入量（旨在维持每日尿量大于2升）的随机试验显示，首次钙结石形成者复发结石排出显著减少（37）。目标尿量为 2 至 2.5 升是合理的，通过增加液体（尤其是水）的摄入量来实现，尽管大多数低钠、低碳水化合物的液体可以适量摄入。

在一项针对高钙尿症意大利男性的随机对照试验中，与低钙（52毫克/天）和草酸盐饮食相比，低动物蛋白（50克/天）、钠（200毫摩尔/天）和草酸盐（1200毫克/天）的饮食与正常钙摄入量（50毫克/天）相比，在5年内减少了结石形成的复发近400%（25）。相比之下，在美国的一项试验中，低蛋白饮食在4.5年内没有减少结石复发，但饮食依从性差，饮食钠不受限制（38）。低钠饮食可以显着减少钙和草酸盐的排泄（39），但缺乏单独限制钠饮食对结石复发的影响的研究。高钙尿症患者应避免钙限制，因为它可能导致骨矿物质密度降低（40）和骨折率增加（41）。

噻嗪类利尿剂可减少尿钙排泄，在随机对照试验中，这些药物显着降低了钙结石的复发率（与安慰剂相比，三年内降低了50%以上）（2;4;6;9）. 氯噻酮和吲达帕胺等长效药物每日一次给药有效，而氢氯噻嗪建议每日给药两次。当膳食钙含量低或草酸盐摄入量异常高时，或（不太常见）草酸盐过量产生时，可能发生高草酸尿症。如果存在高草酸尿症，应将膳食草酸盐限制在 100 mg/天以下，并避免抗坏血酸摄入量超过 100 mg/天。草酸盐含量非常高的食物包括菠菜、大黄、麦麸、巧克力、甜菜、味噌、芝麻酱和大多数坚果。（各种食物的草酸盐含量列表可在以下位置获得：资源下的 。明显的高草酸尿症应提示考虑吸收不良或原发性高草酸尿综合征之一（42）。

两项随机试验显示，用钾碱治疗的低柠檬酸性结石形成者，每日服用3次，结石复发率显著降低（7;8）;一项使用Na/K柠檬酸盐的试验为阴性（9）。碱钾可以安全地与噻嗪类（43;）有指征时，但没有试验将联合用药与单独使用任何一种药物在预防结石复发方面进行比较。

高尿酸尿症可降低草酸钙的溶解度，增加草酸钙结石的发病率。别嘌呤醇，每日300mg，在一项特发性草酸钙结石形成者伴有高尿酸尿症的随机试验中，减少了结石复发（5）。减少蛋白质和嘌呤的摄入量也是谨慎的，但尚未在高尿酸尿症和复发性肾结石患者中进行明确测试。

在长期临床随访中，预防性治疗通过预防性治疗持续减少结石复发至少二十年（44）。然而，依从性随着时间的推移而减弱，不依从率每年接近20%（45）。

预防

磷酸钙结石大多数钙

结石由超过90%的草酸钙和微量的磷酸钙组成，但结石中磷酸钙的比例随着时间的推移而增加（46;47）. 特发性磷酸钙结石（超过50%的磷酸钙）多见于女性，与碱性尿pH值有关;尿液pH值高的原因尚不清楚。可能存在尿酸化的轻度异常，尽管代谢性酸中毒并不常见（47;48）. 部分患者由形成草酸钙结石转变为形成磷酸钙结石;在一项研究中，这些患者基线时的尿液pH值（>6.2）比继续产生草酸钙结石的患者更碱性（31）。与草酸钙结石相比，磷酸钙结石与经皮肾镜取石术后结石游离率较低且冲击波碎石治疗次数更多有关。

磷酸钙结石的治疗与草酸钙相同，但应谨慎使用碱钾，因为它会提高尿液 pH 值，从而可能恶化磷酸钙过饱和度。开始治疗后应评估尿液 pH 值、枸橼酸盐和过饱和度;如果柠檬酸盐不升高且过饱和度恶化，则药物不太可能有益。

不确定领域

钙结石的治疗试验尚未专门关注磷酸钙结石形成者的结局。一项意大利随机试验支持增加液体、降低盐和蛋白质以及维持正常钙摄入量的饮食建议，但这项研究没有包括女性，目前尚不清楚许多美国人是否能够充分遵守必要的饮食模式以成功预防结石。DASH-钠饮食（通过去除高草酸盐食物进行修改）复制了研究饮食的许多特征，并可能提供一个模型，但其对结石复发的影响尚未得到明确研究（50）。结石形成与骨病、慢性肾脏病和高血压的风险增加有关，但尚不清楚有效的结石预防是否能降低这些风险。

指南

美国泌尿外科协会 （） 指南建议，对于需要手术治疗输尿管结石的患者，应告知所有当前治疗方式的益处和风险。冲击波碎石术和输尿管镜联合激光碎石术都被认为是可接受的一线治疗方式，尽管输尿管镜检查的结石去除率更高。经皮通路（以及开放或腹腔镜手术）可根据需要使用特定病例。该指南未涉及预防复发性结石的评估或治疗。

结论和建议

减少结石复发的预防性治疗适用于复发性钙结石患者，例如小插图中的患者。如果不存在全身性疾病，治疗应侧重于病情检查期间发现的代谢异常，例如高钙尿症、低枸橼酸尿症、高尿酸尿症或高草酸尿症。虽然缺乏比较特定过饱和度目标的数据，但合乎逻辑的策略是将草酸钙和磷酸钙过饱和度降低到正常范围的低端。

应建议患者将液体摄入量增加到每天至少 2 升，并将钠摄入量减少到 2300 mg （100 mEq），蛋白质摄入量减少到 0.8 至 1 gm/kg/天，因为这些饮食干预在随机试验中减少了结石复发。钙摄入量不应减少到性别和年龄的推荐摄入量以下，应通过食物而不是补充剂提供，这可能会增加结石形成的风险。在许多患者中，还需要药物治疗;药物的选择受已识别的代谢异常、结石类型和患者偏好的影响。

小插图中患者的结石含有 20% 的磷酸盐，尽管药物的尿液 pH 值较低;磷酸盐的增加可能反映了他先前用柠檬酸盐治疗。低枸橼酸尿症和高钙尿症都可能导致结石形成。除上述建议外，我们还将开始使用噻嗪类利尿剂（例如，氯噻酮25mg/d）来降低尿钙;降低钠摄入量也会减少噻嗪类药物引起的钾损失。

应在 24-4 周内进行 6 小时尿液和血清生化检查随访，以评估治疗效果和可能的副作用，尤其是可加重低柠檬尿症的低钾血症。如果需要补钾，可以加钾碱，但应监测尿液pH值和磷酸钙过饱和度。如果磷酸钙过饱和度升高且始终高于 1，则应替代氯化钾。碱钾的初级治疗是噻嗪类药物的替代药物，但可能无法有效降低尿磷酸钙过饱和度。在随访中需要持续关注对预防性建议的遵守情况。