漳州富硒农产品认证（福建富硒茶）

富硒食品认证申请书Se-enriched food Certification requisition申请企业：（中文）年月日填表须知请申请人用黑色笔或计算机填写，要求字迹清晰；本《申请书》所有填写项目（含表格）不足时，可另附页；请在本《申请书》所选“□”内打“√”；本《申请书》若无申请单位，法定代表人签名、法人单位盖章无效；本《申请书》适用于富硒食品认证初次、复评审核和扩大认证范围申请。（填表时若有任何疑问，请与全球绿色联盟（北京）食品安全认证中心对外联络部联系）全球绿色联盟（北京）食品安全认证中心电 话：010 开户银行：中国工商银行北京双榆树支行帐 号：00041252统一社会信用代码A009ULW3T电子信箱：中心地址：北京市海淀区中关村南大街2号数码大厦A座21层邮 编：100086 富硒食品认证申请表一、申请认证类型初次认证□再认证□二、申请人情况申请单位中文英文注册地址中文英文产品生产单位名称地址统一社会信用代码邮编传真法人代表电 话邮箱总经理/厂长电 话邮箱联系人电话邮箱三、申请认证产品产品名称、型号/规格（中、英文）商标（中、英文）产品认证适用的标准（编号、名称）声明含硒量（μg/100g）四、申请人声明：我们上述产品自愿向全球绿色联盟（北京）食品安全认证中心申请富硒食品认证，愿意遵守其《富硒食品认证实施规则》和程序。

本申请人已理解全球绿色联盟（北京）食品安全认证中心将按照《富硒食品认证实施规则》规定的认证程序对申请的富硒食品产品的原料控制、生产过程质量控制进行现场检查，采用“型式试验+初始工厂检查+获证后的监督”的认证模式实施认证。附件2编号：GGUCF–申请书附件1承 诺 书本企业就其申请的富硒食品认证做出如下承诺： (1) 本所提交的申请材料和填写的内容全部真实。如有虚假成分，愿负法律责任。确认受理后，按规定交纳认证费用。(2) 本企业将严格遵守国家食品、农产品有关法律法规，严格按照《食品安全法》和全球绿色联盟（北京）食品安全认证中心《富硒食品认证实施规则》的要求，建立富硒农产品原料质量保证体系和产品质量安全管理体系，确保富硒食品产品生产过程控制管理运行有效。严格执行产品标准及产品相关标准的规定要求，确保产品生产质量信息记录完整可溯源。确保申请认证的富硒食品采用以自然富集有机硒的初级农产品为主要原料，加工过程不人工添加硒。决不使用以任何非自然富集的方式人为改变产品硒含量的原料产品。(3) 本申请认证的产品通过认证后，严格遵守全球绿色联盟（北京）食品安全认证中心富硒食品认证证书、认证标志使用管理的有关规定，确保富硒食品认证标志在通过认证的产品或产品包装上使用。

对非获证产品不使用富硒食品认证标志。(4) 本申请认证的产品通过认证后，将确保质量本(5) 本愿接受全球绿色联盟（北京）食品安全认证中心及监管部门对本企业富硒产品生产和富硒食品认证标志使用情况的监督检查。 表1-1编号：GGUCF–申请书附件2富硒食品认证企业基本情况调查表一、概况法律地位情况□独立法人 □法人的一部分□委托法人□合资独资私营全民所有制集体所有制股份制有限责任作息时间：单位休息日：上午：下午：二、申请认证产品相关信息申请认证产品的其他产品标准企业标准行业标准国家标准其它标准申请产品是否已获某种许可证或认证证书 □否□是：产品水平近两年国家监督抽查情况： □不适用□无不合格□有不合格（附整改资料）4. 是否有影响顾客生命安全的客户投诉：没有有，何时，何种情况三、其它与申请认证产品有关情况质量管理体系运行情况本企业管理体系主要文件是本企业质量体系最近一次内部审核为年 月日质量管理体系是否取得认证 □ 否 □是，何时，何种认证，由谁认证。产品检验、测量情况 □自检□外送□部分外送□有理化实验室需提供与申请认证产品有关的文件资料（可为复印件）产品认证申请表 □；营业执照复印件 □；生产许可证复印件 □；产品执行标准复印件（国标、行标不用）□；其它法规要求的行政许可证复印件（如有） □；管理体系文件 □；企业简介 □；产品使用的标签 □；关键点控制措施表 □；近一年内产品检验报告复印件 □；其他认证证书复印件（如有） □；其它文件资料 □。

五、主要原料和添加剂供方情况表2-1原料和添加剂产品生产/供应商检验情况品名规格执行标准说明：1 不同产品/型号如使用的原料和添加剂不同，则应分别填写；2 主要原料和添加剂指对产品质量有重要影响的原材料；3 检验情况主要为验收检验、外检或自检。六、富硒食品原料供应商情况表2-2序号供应商名称供应商性质供应的产品产品中硒的自然富集方式年供应量（吨）占公司总采供量的%原料质量控制方式口 自产自销型口 公司 口 合作社（协会）口 农户型口 产地环境监督口 口 口 自产自销型口 公司 口 合作社（协会）口 农户型口 产地环境监督口 口 口 自产自销型口 公司 口 合作社（协会）口 农户型口 产地环境监督口 口 口 自产自销型口 公司 口 合作社（协会）口 农户型口 产地环境监督口 口 口 自产自销型口 公司 口 合作社（协会）口 农户型口 产地环境监督口 口 口 自产自销型口 公司 口 合作社（协会）口 农户型口 产地环境监督口 口 口 自产自销型口 公司 口 合作社（协会）口 农户型口 产地环境监督口 口 七表表4表5本企业产品生产线的数量条； 操作性前提方案数量个；关键控制点数量个；具体生产工艺流程图如下：九、厂区地理位置及厂区平面布局图