前列腺癌要补硒么吗（前列补硒腺癌要吃多久药）

世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。中国前列腺癌的发病率低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，且增长比欧美发达国家更为迅速。

国家卫生健康委员会于2018年发布了最新版的《前列腺癌诊疗规范》，原文内容较多，放疗前沿特别摘选整理要点内容进行分享，如需完整内容请添加小助手微信（rtfront1）获取。

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正文

根据国家癌症中心的数据，前列腺癌自2008年起成为男性泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2014年的发病率达到9.8/10万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位；死亡率达到4.22/10万，在所有男性恶性肿瘤中排第9位。

值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高。2014年前列腺癌城市和农村的发病率分别为13.57/10万和5.35/10万。

危险因素

前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素如环境因素、饮食习惯等有密切关系。

①遗传因素及年龄

前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差别，黑人发病率最高，其次是白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因素之一。

流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；2个或2个以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6～7年。

约9%前列腺癌患者为真正家族遗传型前列腺癌，家族遗传型前列腺癌是指3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病，患者发病时年龄年轻，43%的患者年龄≤55岁。

前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为65～80岁。

②外源性因素

流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。

目前，有关前列腺癌的外源性危险因素仍在研究中，部分因素仍在争议。酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关。

过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。阳光暴露能适当增加维生素D的水平，可以降低前列腺癌的患病风险。油炸食品的摄入与前列腺癌的发病相关。

在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，流行病学资料显示绿茶可能是前列腺癌的预防措施之一。荟萃分析显示胡萝卜素有降低前列腺癌发生率的趋势，然而随机对照临床研究并未得出上述结论。

研究发现维生素E和硒并不能影响前列腺癌的发病率。对于性腺功能减退的患者，补充雄激素并未增加前列腺癌的患病风险。

病理分类及分级系统

前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占70%，15%～25%起源于移行带，其余5%～10%起源于中央带，其中85%前列腺癌呈多灶性生长特点。

2016年WHO出版的《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中，前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。

前列腺腺癌的病理分级推荐使用Gleason评分系统。该评分系统把前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区按5级评分，主要分级区和次要分级区的Gleason分级值相加得到总评分即为其分化程度。

Gleason评分系统是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法，自2004版发布以来经历了几次修改，新版WHO分类中对其进行了详细介绍，具体如下：

①Gleason 1级是由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节；

②Gleason 2级肿瘤结节有向周围正常组织的微浸润，且腺体排列疏松，异型性大于1级；

③Gleason 3级的肿瘤性腺体大小不等，形态不规则，明显地浸润性生长，但每个腺体均独立不融合，有清楚的管腔；

④Gleason 4级肿瘤性腺体相互融合，形成筛孔状，或细胞环形排列中间无腺腔形成；

⑤Gleason 5级呈低分化癌表现，不形成明显的腺管，排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索。

Gleason评分系统

Gleason评分还需遵守以下原则：

①Gleason评分2～5分不适用于穿刺活检标本诊断中，且在其他方式切除标本中也应慎用；

②筛状腺体归为Gleason 4级；

③肾小球样结构的腺体应为Gleason 4级；

④黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断，而不是均归为Gleason 4级；

⑤Gleason 4级除包括筛状结构和肾小球样结构外，一些分化较差的腺体和融合的腺体也应归为Gleason 4级；

⑥出现粉刺样坏死即可为Gleason 5级；

⑦导管腺癌中的筛状和乳头状为Gleason 4级，PIN样导管腺癌则归入Gleason 3级，伴有坏死者为Gleason 5级；

⑧在高级别腺癌中，如果低级别成分5%的Gleason 5级的成分，最终评分应为Gleason 9分（4＋5）；

⑨仅出现少量5级成分时，报第三位评分为5级；

⑩经治后的肿瘤形态改变明显，可以不评分。

新版WHO提出的前列腺癌新的分级分组是基于2014年国际泌尿病理协会（ISUP）共识会议上提出的一种新的分级系统，并称之为前列腺癌分级分组（Grading Groups）系统，该系统根据Gleason总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的组别：

①分级分组 1 级：Gleason 评分 ≤ 6，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成。

②分级分组 2 级：Gleason 评分 3+4=7，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成。

③分级分组3级：Gleason 评分 4+3=7，主要由发育不良的腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体。

④分级分组4级：Gleason 评分 4+4=8 ；3+5=8 ；5+3=8，仅由发育不良的腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成 ；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成。

⑤分级分组5级：Gleason 评分 9-10，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体。

前列腺癌分期系统目前最广泛采用的是美国癌症分期联合委员会（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）制订的TNM分期系统，采用2017年第8版。

前列腺癌 TNM 分级系统

原发性肿瘤 （T）

临床

TX 原发肿瘤无法评估

T0 没有原发肿瘤证据

T1 不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤

T1a 在 5% 或更少的切除组织中偶然的肿瘤病理发现

T1b 在 5 % 以上的切除组织中偶然的肿瘤病理发现

T1c 穿刺活检证实的肿瘤（如由于 PSA 升高），累及单侧或者双侧叶，但不可扪及

T2 肿瘤可扪及，局限于前列腺之内

T2a 肿瘤限于单侧叶的二分之一或更少

T2b 肿瘤侵犯超过单侧叶的二分之一，但仅限于一叶

T2c 肿瘤侵犯两叶

T3 肿瘤侵犯包膜外，但未固定也未侵犯临近结构

T3a 包膜外侵犯（单侧或双侧）

T3b 肿瘤侵犯精囊（单侧或双侧）

T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌和 / 或盆壁。

病理 （pT）*

pT2 局限于器官内

pT3 前列腺包膜外受侵

pT3a 前列腺受侵（单侧或者双侧），或显微镜下可见侵及膀胱颈

pT3b 侵犯精囊

pT4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌和 / 或盆壁。

* 注 ：没有病理学 T1 分类。

** 注 ：切缘阳性，由 R1 表示，提示可能存在显微镜下残余病灶。

区域淋巴结 （N）

临床

NX 区域淋巴结无法评估

N0 无区域淋巴结转移

N1 区域淋巴结转移

远处转移 （M）*

M0 无远处转移

M1 远处转移

M1a 非区域淋巴结的转移

M1b 骨转移

M1c 其他部位转移，有或无骨转移

* 注 ：如果存在一处以上的转移，则按最晚期分类 pMIc 为最晚期。

风险分组

极低危：T1c，Gleason 评分 ≤ 6/分级分组1级，PSA

低危：T1-T2a，Gleason 评分 ≤ 6/分级分组1级，PSA

中危偏好：T2b-T2c，或Gleason 评分 3+4=7/分级分组2级，或PSA 10-20 ng/ml但是前列腺活检阳性针数少于50%。

中危偏差：T2b-T2c，或Gleason 评分 3+4=7/分级分组2级，或Gleason 评分 4+3=7/分级分组3级，或PSA 10-20 ng/ml。

高危：T3a 或Gleason 评分8/分级分组4级，或Gleason 评分9-10/分级分组5级，或PSA >20 ng/ml。

极高危：T3b-T4，或分级分组5级，或穿刺活检有 4针以上 Gleason评分 8-10/分级分组4级或5级。

外放射治疗

(external beam radio-therapy，EBRT)

根治性外放射治疗：根治性EBRT与根治性前列腺切除术相似，是前列腺癌患者最重要的根治性治疗手段之一。

主要有三维适形放射治疗（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和调强适形放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）、图形引导下放射治疗（image guided radiation therapy，IGRT）等技术，目前已成为放射治疗的主流技术。

EBRT具有疗效好、适应证广、并发症及不良反应小等优点。对于低危前列腺癌患者能达到与根治性手术治疗相似的疗效。

根据放疗治疗目的不同，EBRT分为三类，根治性放疗，是局限性和局部进展期前列腺癌患者的根治性治疗手段之一；术后辅助和术后挽救性放疗；转移性癌的姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。

根治性外放疗的适应证

局部进展期前列腺癌（T3～4N0M0）：首选根治性外放射治疗，需联合长程新辅助/同期/辅助内分泌治疗（2～3年）。

在过去的几十年间随着 RT 技术的发展，已能够安全地采用较高的放射剂量进行治疗。三维适形放疗 （3D-CRT）使用计算机软件，结合治疗部位内部解剖 CT 图像，能够以较低的迟发性反应风险，施加更高的累积剂量。

第二代三维技术[调强放疗（IMRT）]在实际应用中越来越多，因为在部分而非所有研究中，IMRT与 3D-CRT 相比降低了胃肠道毒性风险。对于 3D-CRT 或 IMRT，必须每日采用影像引导放疗技术（IGRT）进行前列腺定位，以达到靶区边界缩小和治疗精确的目的。

常规采用的 70 Gy 剂量被认为已经不够。对于低危患者适合采用 75.6～79.2 Gy 的总剂量，常规分次照射前列腺（包括或不包括精囊）。中危和高危患者可接受最高达 81.0 Gy 的放疗剂量。

大分割影像引导 IMRT 方案（每次 2.4～4 Gy，共4～6周），其疗效和毒性与常规分割 IMRT 相似。可以考虑使用这些放疗技术代替常规分割方案，临床随机试验的结果已表明，剂量提升与生化结果的改善具有相关性。

立体定向体部放疗 （SBRT）是一种新兴的治疗技术，在 5 次或更少次数分割治疗中提供高适形、高剂量辐射，只有在精确的影像引导，这种治疗才是安全的。

与标准放疗技术相比，SBRT 具有较好的无生化进展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直肠和生活质量）。但与IMRT 相比，SBRT 可能不良反应相对更加严重。

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国家卫生健康委员会，前列腺癌诊疗规范（2018年版），201-11-27.

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