甲亢突眼补硒有用吗（甲亢补硒能减少复发吗）

甲亢突眼治疗时机与策略

几乎所有 Graves 甲状腺功能亢进 (以下简称 GD) 患者均伴有不同程度的眼病，而且，Graves 眼病（以下简称 GO）一般与 GD 同时出现，但有部分患者的眼病可发生在 GD 之前或之后。那么甲亢突眼的最佳治疗时机和治疗策略是什么？在近期召开的 2016 中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会上，来自南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科的沈洁教授就甲状腺相关性眼病治疗时机与策略与参会者们进行了分享。

临床诊断

凡是 Graves 患者出现以下情况之一，无论患者甲状腺功能正常与否，均应考虑该患者可能存在显性 GO。

其症状包括：怕光和流泪、眼部异物感且使用眼部润滑剂后 1 周无缓解，眼球或球后疼痛，眼球或/和眼睑外形持续性改变，眼部外形的改变引起患者明显不适、复视。

最新指南要点

2016 年 ETE 联合 EUGOGO 发布了 GO 病管理指南，此次指南沿用了 08 年公布的相关共识，针对 GO 的评估和治疗提出了 17 条推荐意见，其中要点如下：

1、除部分轻度眼病患者，其他患者建议转诊至甲状腺眼病专科评估治疗。

2、通过数项临床研究进一步确定吸烟对眼病严重程度与治疗疗效的影响，从而强调戒烟在眼病管理中的重要性。

3、建议迅速控制并保持患者的甲状腺功能正常稳定状态，无论甲亢还是甲减均对眼病有负面影响。抗甲状腺药物治疗和手术治疗对眼病自然病程无明显影响，放射性碘治疗有加重或诱发眼病的风险，建议高危患者接受治疗后口服泼尼松龙预防。

4、欧洲一项研究对于缺硒地区的轻度 GO 患者进行了为期 6 个月的补硒治疗，对于改善患者生活质量、眼病症状并防止进一步的恶化起到了积极作用。

5、对于轻度眼疾病患者建议控制危险因素，当严重影响生活质量时，活动性患者可予以免疫抑制治疗，而非活动性患者整复手术治疗。

6、对于中重度活动性眼病，指南推荐大剂量静脉糖皮质激素作为一线治疗，其中大多数患者推荐中等剂量（累积剂量 4.5 g）的甲基泼尼松龙周脉冲治疗（本次指南中明确推荐甲基泼尼松龙周脉冲治疗为中重度活动性眼病的首选方案），但目前指南建议一般情况下疗程不超过 12 期。累积计量不得超过 8 g，早期（2 周内）治疗反应对最终治疗效果具有预测性。

7、对于静脉糖皮质激素治疗不敏感或部分敏感或复发的患者本次指南列出了 4 项二线治疗方案

在累积计量不超过 8 g 的前提下开始第二疗程的静脉糖皮质激素治疗

口服糖皮质激素联合放疗

口服糖皮质激素与环孢素

利妥昔单抗治疗

8、对最严重的视神经病变治疗，建议每周连续 3 日或隔日极高剂量静脉糖皮质激素治疗（每次 500 mg-1000 mg 甲基泼尼松龙），2 周内反应不佳时及时行眶减压术，如反映良好建议继续周脉冲治疗。

治疗的时机

对于 GO 的治疗，医师在治疗时机的把握情况对患者预后至关重要，而把握治疗时机的关键在于准确判断患者病情的严重性和疾病的活动性，建议越早治疗为宜，尤其在发病后 12-18 个月内进行治疗的效果为最佳。

目前评估患者疾病活动性的指标主要有以下两种：

活动指标 1

CAS 评分

其中提到的 CAS 评分，即为一个形象化的量表，以利于医师对于患者的评估，其中包括：自发性球后疼痛、眼球运动时疼痛、眼睑红润、结膜充血、结膜水肿、泪阜肿胀、眼睑水肿。每项均为 1 分，总分 ≥ 3 分则可诊断。

活动指标 2

眼眶 MRI

a、能清楚显示眼外肌、球后脂肪和视神经轴的解剖结构，并可进行定量研究。

b、MRI定量指标可用于评定GO临床活动分期，客观性强，可比性好。

c、能检出临床不易检出的隐蔽病变部位，为 GO 的严重程度分级治疗提供临床依据。

d、提高了对 GO 受累治疗的检出率，发现更多的早期、不典型患者。

e、可作为GO诊断、制定治疗方案及疗效预测的重要依据。

治疗的方式

全身治疗

及时转诊中重症病情迅速恶化的病人；维持甲状腺功能正常；戒烟。

眼局部治疗

糖皮质激素治疗

在现有证据下，相比糖皮质激素，静脉途径治疗 GO 效果未见明显优势，但其耐受性更好。

静脉糖皮质激素是治疗活动期、中重度 GO 较为理想的选择。

口服糖皮质激素治疗仍有效，在静脉途径无法实行或患者个人偏向口服途径时可选择口服治疗。

球后放射治疗

截止目前球后放射治疗已有 60 年的历史了，其直线极速器因具有形成高速光子束、准直较好、定位快捷、皮肤残留少等优势替代 X-线照射和钴 60 照射，球后放射通过抑制球后组织炎症反应，达到抑制病情进展的作用。根据可靠数据，球后放射治疗有效率可达 76.23%，患者的软组织受累程度、眼外肌受累程度均较治疗前有显著减轻，眼球突出症状经治疗后较前有明显恢复。值得注意的是，CAS、眼外肌 MRI 信号强度、患者是否吸烟等因素都对治疗效果有一定的影响。

手术治疗

眼眶减压术、康复手术、眼肌手术纠正眼外肌功能障碍、眼睑手术以纠正眼睑痉挛、康复手术应在 GO 保持稳定至少 6 个月后再进行。

变幻的甲状腺功能：在甲亢与甲减之间

甲状腺功能检查是临床诊断甲亢、甲减等疾病的重要依据，通常包括 5 项指标：游离T3 （FT3）、游离T4（FT4）、促甲状腺素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。

作为临床检测指标，出现一定的波动极为正常。那么，是否存在甲状腺功能指标较长时间内在甲亢和甲减两种截然不同的疾病状态下波动的状况呢？

一例“奇特”的病例

比利时布鲁塞尔自由大学Felicia Baleanu等[1]报道了如下病例：

一例34岁卢旺达女性因拟行射频消融治疗房颤入院，入院检查发现甲减。检查结果显示：TSH 为68.67 mU/L （正常值 0.3-4 mU/L）, 游离 T4为 0.5 ng/dl （正常值 0.8-1.2 ng/dl），甲状腺过氧化物酶抗体＞13,000 UI/mL。诊断为桥本甲状腺炎，给予左旋甲状腺素50 μg/d治疗。

一个月后，检查结果“奇妙”地呈甲亢表现：TSH 0.06 mU/L，FT4 2 ng/ml，FT3 6.9 pg/mL （正常值2.1-4.0 pg/mL），遂停用左旋甲状腺素。一月后仍呈甲亢状态，但 TSH不可检出，FT4 1.8 ng/mL，FT3 7pg/mL，促甲状腺素受体自身抗体（TRAb）>40 U/L （正常值

甲亢治疗1个月后，患者甲状腺检查结果再次呈甲减表现：TSH 5.83 mU/L，FT4 0.6ng/dL，并有疲劳、记忆受损、皮肤干燥、头发脱落等不适，遂停用甲巯咪唑。

在此后的半年间，患者持续交替出现甲减和甲亢，交替服用小剂量的左旋甲状腺素或甲巯咪唑。患者在TSH为19.21 mU/L 时，未遵医嘱停用甲巯咪唑， 4周后出现严重甲减，当时TSH高达75.66 mU/L，FT4 0.3 ng/dL。遂立即停用甲巯咪唑，改为应用左旋甲状腺素（25μg/d）。1周后再次检查，TSH降至4.9 mU/L ，F T4 0.7 ng/dL。

由于准备怀孕，患者接受了甲状腺全切术，术后给予左旋甲状腺素。术后病理提示为慢性淋巴细胞性甲状腺肿。术后4个月，患者怀孕，在服用200μg/d左旋甲状腺片情况下甲状腺功能稳定，TRAb水平降至6.8U/L，孕6-9月时几乎降至正常，为1.9U/L（图）[1]。

探明原因，知其然并知其所以然

为什么该患者会出现如此罕见的甲减和甲亢交替现象？Felicia Baleanu研究团队指出，这可能与该患者的TRAb阳性有关。

TRAb是一种甲状腺的自身抗体，其生理学作用可表现为甲状腺刺激性抗体(TSAb)和甲状腺阻断性抗体(TBAb)两种模式，分别可诱导出现甲亢或甲减，这就解释了为什么体内存在这两类抗体的患者可以从甲减到甲亢交替出现[2,3]。

在这例患者中，引起研究者关注并怀疑诊断的初始特征是，患者接受小剂量LT4治疗甲减不久，即出现了快速发展的明显的甲亢。此后的半年多时间中，患者在甲亢和甲减之间摇摆不定， 期间从未出现甲状腺功能正常时期，进一步证实了研究者的猜想。

TRAb在刺激性和阻断性两种抗体活性间摇摆这一现象目前尚无合理解释，基于该例患者的情况，可能是左旋甲状腺素治疗倾向于产生刺激性抗体导致甲亢，而甲巯咪唑则抑制刺激性抗体的产生，因此倾向于产生阻断性抗体而诱发甲减。

Felicia Baleanu等认为，治疗这种交替转变的状态比较棘手，甲状腺全切手术可使患者状况获得稳定。

由此推彼，临床上应该重视此类病症

事实上，甲状腺功能在甲亢和甲减间摇摆不定的状况虽然罕见，但并非首次报道。

以色列学者Z. Kralem等[4]和美国德雷克塞尔大学医学院WuQiang Fan等[5]分别于1994年和2014年报道了类似病例。患者初始表现均为甲减，甲状腺素替代治疗后因出现甲亢，在甲亢药物治疗期间再次出现甲减。病程中甲减和甲亢交替出现，甲状腺功能始终未能正常。两例患者后来均采用放射性碘治疗，术后应用甲状腺素替代治疗恢复正常。治疗药物诱发的TRAb在刺激性抗体和阻断性抗体活性间的转换被作者认为是导致这一病症的主因。

2012年两位日本学者[3]发表了一项关于TRAb活性变换的大宗病例报道，包括34例TRAb呈TSH阻断性活性的甲减患者，和98例TRAb呈刺激性活性的表现为Graves病的甲亢患者。作者详细描述了TRAb在不同病例组中活性变化的情况，这些病例最终呈甲亢或甲减表现，结局不一。有少数病例最终TRAb消失，患者恢复正常。

另外，甲亢和甲减交替的状况并不仅见于成人。2011年Revi P. Mathew等[6]报道了2例儿童病例，一例5.25岁女童以自体免疫性甲减为初始表现，另一8岁女童则以甲亢为主要表现，在药物治疗过程中均出现了甲亢和甲减交替的征象，其原因均与体内TRAb活性的转换相关。此后两例患儿均接受了甲状腺全切手术和术后的替代治疗，恢复良好。

2010年澳大利亚H.A. TRAN[7]报道一例接受干扰素（IFN）治疗的53岁男性丙肝患者在疗程中出现甲亢和甲减交替的现象。事实上，甲状腺疾病是慢性丙型肝炎合并症中最常见的内分泌疾病，该患者为HCV 基因1型患者，合并有急性甲状腺炎。抗病毒方案为利巴韦林和IFN- α2b联合治疗48周，治疗期间出现IFN诱导下的甲状腺疾病双向表现，但抗病毒治疗结束后患者最终呈接近Graves病的甲亢表现。

小结：

甲亢和甲减交替出现的临床征象还存在很多待研究之处，但可以明确的是，免疫机制在其中发挥了微妙而重要的作用。因此，临床医生要考虑到TRAb刺激和阻断性抗体的双重活性，应对甲状腺功能检查结果加以警惕，注意甲状腺功能摇摆的情况。

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