营养不良补硒可以吗（能不能随便补硒）

尿毒症透析患者的营养不良及管理上海交通大学附属第一人民医院肾内科袁伟杰终末期肾病患者营养不良发生率高，与患者预后及死亡率密切相关。透析前营养不良的发生，主要与尿毒症毒素有关。进入透析阶段后，虽然透析治疗本身能降低尿毒症毒素的浓度，改善患者的生活质量，但往往并不能改善甚至会加速营养状况的恶化。因此，透析病人的营养管理尤为重要。正确评价透析患者的营养状态，早期发现并纠正营养不良对降低死亡率、提高患者生活质量有重要的意义。一、透析病人营养状态的特点１．蛋白质及氨基酸（ＡＡ）代谢有报道按推荐量（１．２９／ｋｇｄ蛋白质、３５ｋｃａｌ／ｋｇｄ热量）进食的血透患者，在其禁食状态下的蛋白质合成及分解速率仍维持在正常范围，仅从的氧化速率增加，其可能与代谢性酸中毒有关。另有报道终末期。肾病（ＥＳＲＤ）患者开始持续性非卧床腹膜透析（ＣＡＰＤ）３个月后，其禁食状态下的从氧化速率、蛋白质降解速率较正常人下降。但该报道中ＣＡＰＤ患者蛋白质的摄入量为０．９６９／ｋｇｄ，蛋白质摄入不足也会降低从氧化速率。为了解血透对蛋白质代谢的影响，Ｌｉｍ等调查了应用铜仿膜进行高效透析对患者蛋白质代谢的影响。他们发现，在透析过程中，机体蛋白质合成和亮氨酸氧化均下降，蛋白质降解率保持不变。

透析过程中从负平衡更趋明显，这主要是由于蛋白质合成障碍和ＡＡ从透析液中丢失之故。有学者发现高通量透析膜从的丢失量比铜仿膜多１０％＇－－＇３０％，并以必需从为主。２、血透患者的高脂血症接受血透治疗的终末期肾功能衰竭患者最常见的脂质代谢异常类型为血浆ＴＧ、ＶＬＤＬ一胆固醇（Ｃ）和ＩＤＬ－Ｃ水平升高，ＬＤＬ和ＨＤＬ则下降。故其典型特征为高ＴＧ血症合并低ＨＤＬ—Ｃ血症，但高胆固醇血症却不常见。血透患者血中富含ＴＧ的脂蛋白水平的升高与ＶＬＤＬ和ＨＤＬ中ａｐｏＣ－ＩＩＩ含量增加有一定关系，后者见于２０％＇－－７０％的血透患者。ａｐｏＣ—ＨＩ为脂蛋白脂酶的抑制剂，可使肝脏对富含ＴＧ的脂蛋白摄取减少。脂蛋白组分的异常在血胆固醇和ＴＧ水平正常的血透患者中也很明显。ＩＤＬ的水平和脂蛋白的组分受ａｐｏＥ多态性的影响。高ＴＧ血症患者还存在脂质水解代谢障碍，致使血循环中乳糜微粒积聚。用红细胞生成素治疗肾性贫血对脂质代谢紊乱有一定的改善作用。此外，５０％～７０％的血透患者血浆Ｌｐ（ａ）水平超过正常水平。３、ＣＡＰＤ患者的高脂血症ＣＡＰＤ患者的脂蛋白代谢紊乱与血透患者相似。但ＣＡＰＤ患者血浆胆固醇、ＴＧ、ＬＤＬ—Ｃ和ａｐｏＢ水平均较血透患者高，这与以下两个因素有关：相当大量的蛋白质（７－－－１４９／ｄ）自腹膜透出液中丢失；自腹膜透析液中吸收过多的葡萄糖（１５０～２００９／ｄ）。

此外，腹透蛋白丢失也可能通过与肾病综合征时相１３７似的机制引起高脂血症。二、透析对病人营养状态的影响国外研究表明，大约６％～８％的血透病人患有严重营养不良，３３％的病人有轻到中度营养不良。国内由于开始透析时间较迟或透析不充分，营养不良的发生率可能更高。，许多透析病人存在厌食和对正常饮食的消化能力减退，或因经济困难导致的食物供给量或质的不足，或体力或精神疾患对病人的购买、烹饪能力的影响，以及情绪抑郁或牙病等引起的进食障碍等因素。代谢性酸中毒以及其他高分解代谢性疾病的同时存在，也是导致营养不良的重要原因。研究证实血透过程中有ＡＡ的丢失。例如Ｋｏｐｐｌｅ等研究表明：处于饥饿状态的病人，使用中空纤维透析器行血透治疗１１小时，游离从丢失量达４．５９～７．７９，结合从丢失约３．７９。如病人在透析过程中进食，每次血透游离从的丢失增加到５～８９。当使用含糖透析液时，饥饿病人游离从丢失减少到３．３９，进食病人减少到６．０９。血透过程中的蛋白质丢失较少，但是，使用高通量透析器，蛋白质丢失量可能有所增加，此外，某些透析器经次氯酸和福尔马林处理后再复用时，膜的通透性增加，蛋白质丢失明显增多。Ｇｕｔｉｅｒｒｅｚ等对血液和透析膜的相互作用进行了深入的研究，观察到用铜仿膜进行假透析（不用透析液）的个体骨骼肌从释放增加。

而上述从的释放可用消炎痛预处理消除，提示前列腺素参与了分解代谢的产生。有人认为补体和白细胞被生物不相容的透析膜激活可导致炎症细胞因子释放，如ＴＮＦ、ＩＬ一１和粒细胞蛋白酶，而这类因子可分增强分解代谢。应用无糖透析液，一次血透大约清除２６９葡萄糖，当透析液含糖１８０ｍｇ／ｄｌ时，病人可吸收约３０９糖。此外，维生素Ｂ。、Ｂｚ、Ｂ６、维生素Ｃ和叶酸也较易丢失。虽然维生素Ｂｔｚ是水溶性的，但因其在血浆中大部分与蛋白质结合，透析过程丢失量甚小。另一方面，因透析患者少尿或无尿，维生素从尿液中丢失较少，故总丢失量不会太大。三、透析病人的营养治疗（一）血透患者的营养治疗对血透病人的饮食治疗目的是：达到和维持良好的营养状态，预防或减轻肾功能衰竭所致代谢紊乱引起的尿毒症症状和特殊营养问题。为达到上述目的，要求病人的饮食习惯和行为都要有所改变，故需病人和家属的配合。接受饮食疗法病人的培训就显得极为重要。１．蛋白质需求在一项回顾性研究中，Ａｃｃｈｉａｒｄｏ等研究了９８例非糖尿病病人。结果显示血透病人蛋白质营养不良的发生率较高，住院次数和死亡率与食物蛋白摄入量呈负相关；摄入食物蛋白Ｏ．７５ｋｇｄ不足以维持氮平衡，虽对于某些病人１．１９／ｋｇｄ可维持氮平衡，但对于摄入热量２５～３５ｋｃａｌ／ｋｇｄ的病人，则需要１．２９／ｋｇｄ，摄入蛋白质中应至少一半为高生物效价蛋白质。

１３８从现已获得的研究数据，对于静坐及轻体力活动的血透病人推荐３５ｋｃａｌ／ｋｇｄ热量摄入。６０岁以上仅需３０ｋｃａｌ／ｋｇｄ。对于肥胖或肥胖倾向者，热量摄入宜减少。对于体力活动较多则宜增加。每天的热量摄入应随透析器的种类及透析液葡萄糖含量调整。２．血脂针对血透病人的脂质代谢异常，美国心脏病学会推荐，脂肪提供的热卡不超过３０％，脂肪中饱和脂肪酸应少于１０％，胆固醇不超过３００ｍｇ／ｄ。高胆固醇血症的治疗，包括控制饮食、保持适当体重、锻炼和药物治疗。目前推荐血透病人每天摄钠量为１０００－－－１５００ｍｇ（４３－－一６４．５ｍｍｏｌ／ｄ）。由于血透病人多无尿或少尿，一般认为血透病人饮水总量不超过１０００ｍｌ／ｄ。血透病人，特别是无尿病人，极易发生高钾血症，一般饮食中钾含量不应超过７０ｍｍｏｌ／ｄ。因为粪便也可以排出体内剩余的钾，所以要预防和治疗便秘，血钾＞６．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ的病人应使用含钾０～１．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ的低钾透析液。尽管部分透析病人仅存在轻度的高镁血症，但当病人摄入含镁多的药物或静脉内大量注入镁时，仍可以发生严重的高镁血症。血透的终末期肾衰病人，骨及一些软组织中的镁含量均增高。使用镁浓度为１．ＯｍＥｑ／Ｌ透析液的病人，镁需要量为２００～３００ｍｇ／ｄ。

血透病人钙摄入应为１．２５～１．５ｍｏｌ／ｄ。接受钙盐或１，２５一（ｏＨ）ｚ维生素Ｄｓ治疗的病人，需监测血钙。高钙血症可导致高血压、搔痒、烦燥等，特别是当钙磷乘积大于７０时，可发生转移性钙化，目标值为早晨空腹血钙磷乘积低于６０。７．维生素Ｄａ透析病人因肾功能衰竭常缺乏１，２５一（ｏＨ）。维生素Ｄ。。需补充活性维生素Ｄ３，血透病人常规口服剂 量为Ｏ．２５～１．０ｐｇ／ｄ，也可在每次血透时静脉注射。治疗ＣＲＦ并发甲旁亢时，可使用活性维生素Ｄ。大 剂量冲击，剂量为０．５～３．Ｏｌａｇ，血透后静注，或０．２５～３．０Ｐ．ｇ隔日口服，每周３次。应用活性维生 素Ｄ３的病人应监测血钙、血磷和血镁。 血透对磷的清除效果不佳，每次透析时大约可清除２５０ｍｇ磷。所以除限制磷的摄入外，还须使用磷结合剂。含钙的磷结合剂含钙量是：碳酸钙（４０％），醋酸钙（２５％），枸椽酸钙（２１％），其中醋酸钙是最 为有效的磷结合剂。 ９．其他维生素 血透病人血中维生素Ｂ。、Ｂ。、泛酸、烟酸和生物素水平多正常。维生素Ｋ水平多数正常。血透病人 １３９ 维生素Ａ水平常升高，故每日的维生素Ａ摄入量不可超过８００～１０００Ｕ。既往研究报道，血透病人即使不 补充维生素，也不会发生维生素缺乏的症状。

近来一些研究表明，部分透析病人还存在水溶性维生素 缺乏，但现在还不能预见这些病人是否会发生较严重的维生素缺乏。 １０．微量元素 透析病人普遍存在铁缺乏，病因为胃肠道出血、透析器凝血、透析膜上铁附着、经常抽血检验等。 促红素治疗可减少铁贮备，应用促红素同时需要适当补充铁剂。可应用硫酸亚铁２５０＂－５００ｍｇ一日三次。 一些因胃肠道反应不能耐受口服铁剂的病人，可使用静注或肌注。血透患者血中锌水平较低，但红细 胞锌却增高。血透病人的锌推荐摄入量为１５ｍｇ／ｄ。有人发现透析病人血硒水平较低，说明膳食硒摄入 不足，补硒可以防止组织氧化。 １１．肉碱 目前，常用的肉碱剂量为１０～２０ｍｇ／ｋｇ，３次／周，每次透析后静注；或者５～１０ｍｇ／ｋｇ ｄ，口服。 上海长海医院等单位临床观察表明：口服或静脉注射肉碱明显改善透析病人的营养状况，并可使血色 素上升，若与促红素联合使用，可减少促红素的用量，并提高促红素的疗效。 （二）腹透患者的营养治疗 １．蛋白质与能量摄入的监测与维持 ＣＡＰＤ病人应摄入１．２９／ｋｇ ｄ的蛋白质，其中大部分应为高生物价值蛋白质。而一开始就有营养不 良的患者可能需要更大量蛋白质（和能量），某些病人可能要达到１．４—２．１９／ｋｇ ｄ，特别在腹透治疗的 前几个月内。

经反复监测确定蛋白质摄入量在１．０９／ｋｇ ｄ以下时应怀疑摄入量过低，此时应增加饮食 中蛋白质的摄入量。然而对病人体重或血清尿素水平稍有变动时，应依据尿素动力学模型估算的蛋白 质摄入量。最新的估算公式ＰＮＡ（ｇ／２４ｈｒ）＝１３＋０．２６１ＵＡ（ｍｍｏｌ／２４ｈｒ）＋蛋白质丢失量（ｇ／ｄ），如蛋白质 丢失量不多时，ＰＮＡ可用下列公式计算：ＰＮＡ（ｇ／ｄ）＝１９＋０．２７２ＵＡ（ｍｍｏｌ／ｄ）。营养成分的估算摄入值通 常应经过体表面积进行校正。 能量摄入需要依据体力活动程度调整，在不进行体力活动的健康人，建议每天摄入热卡３５— ４０ｋｃａｌ／ｋｇ．ｄ。此外，能量摄入量也需根据腹膜转运功能调整，正常腹膜转运功能的ＣＡＰＤ病人每天大 约吸收６０％的透析液中糖（约１００－－２００９／ｄ）。通常建议脂肪供给３５％的热卡，以不饱和脂肪酸为主。 ２．透析剂量、食欲缺乏和营养成分摄入 为维持足够的营养摄入，病人应充分透析，对营养成分摄入太低的病人应该考虑增加透析剂量。 ＣＡＰＤ患者残肾功能是小分子溶质清除的主要决定因素，由于大多数腹透病人随着时间推移残肾功能逐 渐下降，故监测残肾功能与增加透析剂量显得尤为重要。

有研究报道透析剂量与ＰＮＡ有相关关系，病 人Ｋｔ／Ｖ增加时ｎＰＮＡ增加。一项１９例ＣＡＰＤ病人的研究发现当透析剂量增加时，３个月后Ｋｔ／Ｖ与ｎＰＮＡ 间有明显的相关关系，虽然Ｋｔ／Ｖ或ｎＰＮＡ与血浆白蛋白改变间无关联，但血浆白蛋白水平却有增高趋 势。但是，透析剂量增加的作用常常被残肾功能自发性下降所抵消，导致溶质清除无改变。因此，对 营养物质摄入甚少的ＣＡＰＤ病人增加透析剂量并不均能治疗和预防营养不良。 １４０ 腹透患者对微量元素的需要基本与血透患者相同，但由于饮食中摄入不足、尿毒症代谢改变、透 析液中维生素丢失可以导致机体维生素缺乏，特别在腹膜透析病人中水溶性维生素缺乏常见。某些研 究报道透析病人血清ＶｉｔＣ、ＶｉｔＢ。、ＶｉｔＢ６与叶酸水平较低。由于ＶｉｔＢ６聚合酶在氨基酸利用方面起关键 作用，因此在蛋白质和氨基酸摄入限制时供给ＶｉｔＢｅ特别关键。脂溶性维生素Ａ、Ｄ、Ｅ、Ｋ不需要常规 补充。ＶｉｔＤ及它的活性成分的供给应根据患者骨代谢状态评估及高磷血症与高钙血症的危险性决定。 四、透析病人营养状态的评估 临床上虽可通过一些方法测定患者的蛋白一热量、血脂等营养状态，但许多生化指标可受非营养因素的影响，如血清白蛋白受水化状态与急性炎性疾病的影响，血肌酐和尿素氮水平则与透析剂量有关。 目前评价透析患者营养状况的主要指标为：身体测量值包括身高、体重、肘和双髁宽度、皮褶厚 度、肌围，从而可以计算出体重指数，脂肪指数等；机体成分分析通过中子活性测定、ＣＴ、ＭＲＩ、 双能Ｘ线吸收法和人体总水量测定等直接方法，以及水密度法、生物电阻抗分析等间接方法来进行人