桥本甲减补硒的作用（桥本氏甲减补硒）

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文章来源：中华内分泌代谢杂志, 2017,33(08): 668-672

作者：王清华 余霄龙 王娈 陈红 冷雪菲 鲍冬青 耿超 阎胜利

摘要

目的

探讨亚硒酸钠治疗对桥本甲状腺炎患者甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和氧化应激水平的影响。

方法

将79名桥本甲状腺炎患者，随机分为亚硒酸钠组(治疗组)和安慰剂组(对照组)治疗24周。观察治疗前后血清甲状腺激素水平、TPO-Ab滴度、氧化应激水平[丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPx)和超氧化物歧化酶(SOD)]的变化。

结果

(1)治疗前后两组甲状腺激素水平无显著变化(P>0.05)。(2)治疗组治疗后抗体水平降低(PP

结论

亚硒酸钠治疗可降低桥本甲状腺炎患者血清TPO-Ab滴度及氧化应激水平，病程较短和抗体滴度轻度升高者更明显。

桥本甲状腺炎(HT)是临床上常见的一种器官特异性自身免疫性甲状腺疾病(AITDs)，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前对于桥本甲状腺炎的治疗，多根据甲状腺功能状态决定，甲状腺功能减退者，给予左旋甲状腺素补充治疗。左旋甲状腺素治疗可改善甲状腺功能，但对于抗体滴度改善不明显。近几年，硒试用于桥本甲状腺炎的治疗，硒是一种具有很强的抗氧化能力的微量元素，可以减轻机体氧化应激水平，减少甲状腺滤泡细胞破坏。我们前期研究证实，Graves病和桥本甲状腺炎患者血清硒水平和头发硒含量均明显降低，血清硒水平和头发硒含量与AITDs患者甲状腺抗体呈显著负相关，提示低硒状态与自身免疫性甲状腺疾病发生有关[1]，随着血硒水平的降低，临床症状有加重趋势[2]。本研究选取79例桥本甲状腺炎患者，随机分为硒治疗组及安慰剂组，观察并评价两组甲状腺激素水平、甲状腺自身抗体滴度及氧化应激水平的变化，并分析甲状腺自身抗体滴度和氧化应激水平的相关性。

对象和方法

一、 对象

选取79例2013年6月至2015年8月在青大附院内分泌科门诊就诊的桥本甲状腺炎患者，入选标准：(1)年龄≥18岁，性别不限；(2)参照内科学第七版桥本甲状腺炎诊断标准[3]，甲状腺弥漫性肿大；血TPO-Ab升高(TPO-Ab>68 IU/ml)。排除标准：(1)具有甲状腺手术史和放射碘治疗史；有碘缺乏地区生活史，并且伴甲状腺肿大；(2)合并其他自身免疫性疾病，1个月内曾应用免疫抑制剂或免疫调节剂者；(3)近期有硒制剂及其他抗氧化制剂服用史者，合并严重肝肾心功能不全者；(4)妊娠或哺乳期妇女；(5)恶性肿瘤；(6)对试验药物过敏者；(7)手术或其他应激情况以及有精神性疾患。研究方案获得医院伦理委员会批准(批准文号：QYFYLL 2013-0723)，所有受试对象均签署了书面知情同意书。纳入79例患者中，女性68人，平均年龄(44.2±12.7)岁，男性11人，平均年龄(50.2±15.7)岁。将79例桥本甲状腺炎患者随机分为2组，硒治疗组(治疗组)44例，病程从1周～10年不等，其中女性36例，男性8例，平均年龄(43.8±13.6)岁，平均病程(2.4±3.2)年；安慰剂(对照组)35例，病程从1个月～14年不等，其中女性30例，男性5例，平均年龄(45.4±13.0)岁，平均病程(3.4±4.0)年。两组患者年龄、性别、病程及治疗前甲状腺激素水平、抗体滴度、氧化应激水平各项指标均无统计学差异，具有可比性(表1)。

二、 方法

随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。筛选合格的受试者随机分为1mg/d亚硒酸钠(山东希力药业有限公司提供)组(治疗组)、安慰剂(山东希力药业有限公司提供)组(对照组)，双盲期为24周。合并甲减患者同时给予左旋甲状腺素治疗，根据甲状腺激素水平调整左旋甲状腺素用量，亚临床甲减和甲状腺功能正常的不给予左旋甲状腺素治疗。

1．临床观察指标：

在第0、12、24周观察下列指标：电化学发光法测定甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)滴度(采用罗氏甲状腺过氧化物酶抗体测定试剂盒，变异系数4.2%，测定范围0～600 IU/L)、甲状腺激素水平(Roche试剂盒)，硫代巴比妥酸法测定血清丙二醛(MDA)、嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶(SOD)水平、还原型谷胱甘肽消耗法测定谷胱甘肽过氧化物酶(GPx)活性。

2．依从性及安全性评估：

每次随访时收集患者服药的包装盒，实际服用量在规定剂量的80%～120%为依从性良好。从给药开始，收集整个试验过程中发生的所有不良事件，评估不良事件出现的频率、严重程度及与研究药物的关系。

三、 统计学处理

计量数据采用

±s表示，采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，正态分布数据组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用方差分析，非正态资料组间比较采用非参数检验，PPearson相关性分析，P

结果

一、 治疗前后两组甲状腺激素水平变化(表2)

治疗前，两组TSH、FT4、FT3水平均无明显差异。治疗24周后，两组血清TSH较治疗前均降低，FT4、FT3较治疗前有所升高，但以上变化均无统计学差异(P>0.05)，且治疗后，两组甲状腺激素水平之间无明显差异。

二、 治疗前后两组TPO-Ab滴度变化(表3、表4)

治疗前，两组TPO-Ab滴度无显著差异(P＝0.479)，治疗组治疗12周及24周后，抗体水平均较治疗前降低，且变化有统计学意义(P分别为0.046、0.001)；治疗24周后，组间抗体滴度存在显著差异(P＝0.014)。对照组患者治疗前后抗体滴度变化均无统计学意义(P>0.05)。

治疗组按基础抗体滴度分层，3组抗体滴度较治疗前均有降低(P分别为0.007、0.001、0.026)；基础滴度较低的患者治疗后抗体降低幅度最大(29.98%)。

按病程分层，治疗24周后，病程≤1年和病程>5年的患者较治疗前抗体水平显著降低(P分别为0.004、0.045)，病程1～5年的患者抗体水平无显著变化；病程≤1年的患者治疗后抗体降低幅度最大(26.63%)，随病程增加，抗体降低幅度减小。

三、 治疗前后两组各项氧化应激指标变化(图1,图2,图3)

图1治疗前后2组MDA水平变化

Fig 1MDA levels of 2 groups before and after treatment

图2 治疗前后GPx活力水平变化

Fig 2GPx activity of 2 groups before and after treatment

图3治疗前后SOD水平变化

Fig 3SOD levels of 2 groups before and after treatment

治疗12周及24周后，治疗组MDA水平显著降低(治疗12周P＝0.011，治疗24周PP分别为0.009、0.025), 对照组各项指标在各治疗时期均无明显改变。治疗24周后，两组组间MDA、GPx、SOD均存在显著差别(P分别为0.033、0.018、0.026)。

四、 亚硒酸钠组血清氧化应激各项指标与TPO-Ab滴度的相关性分析(图4、图5)

图4治疗后MDA与TPO-Ab相关性

Fig 4Correlation between MDA and TPO-Ab after treatment

图5治疗后SOD与TPO-Ab相关性

Fig 5Correlation between SOD and TPO-Ab after treatment

治疗后，亚硒酸钠组MDA与TPO-Ab之间存在显著正相关，相关系数r＝0.515(P＝0.000)；SOD与TPO-Ab之间存在负相关，r＝－0.305(P＝0.044)；GPx与TPO-Ab之间未见显著相关性r＝－0.046(P＝0.769)。

五、 安全性观察

双盲治疗期间，两组均无不良事件发生。

讨论

硒具有抗氧化、增强免疫力、拮抗有毒物质、维持机体多个器官生长发育的作用，对于维持内分泌系统、免疫、代谢等的稳态至关重要。自身免疫性甲状腺疾病患者体内硒水平明显低[1]，抗氧化应激能力较低[4]，因此，寻找途径减轻氧化应激水平，可以降低桥本甲状腺炎患者血清抗体滴度[5]。

近几年，临床上硒适用于AITDs的治疗，它不仅可以显著改善患者甲状腺功能，还能提高血清硒水平，降低氧化应激水平，降低甲状腺自身抗体滴度[6]。一项持续1年的针对80例桥本甲状腺炎患者的研究中，所有患者给予口服硒200 μg/d治疗6个月，患者血清抗体水平明显减低(12周降低5.6%，24周降低9.9%)[7]。de Farias等[8]一项针对55例自身免疫甲状腺疾病患者的随机双盲的试验也得到类似结果。本研究结果显示，亚硒酸钠治疗12周及24周后，TPO-Ab水平均较治疗前显著降低(12周降低16.02%，24周降低27.84%)。进一步按基础抗体滴度及病程分层分析发现，亚硒酸钠治疗24周后，各层均较治疗前显著下降，抗体滴度下降幅度在16.08%～29.98%之间，抗体滴度下降幅度最大为≤200 IU/ml者和病程≤1年者，分别为29.98%和26.63%。研究结果提示，桥本甲状腺炎患者早期应用亚硒酸钠治疗，可能效果更好。

甲状腺激素的合成需要TPO在H2O2的氧化作用下将碘转化为活性碘，继而碘化酪氨酸残基，在这一过程中，H2O2的生成量超过需要量，过量的H2O2对甲状腺滤泡上皮有破坏作用，H2O2及活性氧中间产物堆积，甲状腺细胞被破坏，甲状腺球蛋白及TPO释放入血循环，引起自身免疫反应。谷胱甘肽过氧化物酶(GPx)是体内重要的硒蛋白，GPx可以清除过量的H2O2，减轻体内氧化应激水平，保护甲状腺滤泡上皮细胞免受氧化应激损伤。我们前期多项实验已证实：H2O2可使体外培养的甲状腺细胞存活率降低，凋亡率升高，且呈剂量依赖性[5,9]。亚硒酸钠可降低甲状腺细胞氧化应激水平[10,11]，在对自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺超微结构的观察中证实，硒可以预防和减轻甲状腺细胞的免疫损伤[12]。

本研究结果显示，亚硒酸钠治疗24周后甲状腺激素水平未见明显变化，且试验组与对照组之间无统计学差异，但两组TPO-Ab及氧化应激水平存在显著差异。治疗12周和24周MDA水平均较治疗前降低，治疗24周GPx和SOD水平均较治疗前有显著升高，进一步证实硒治疗可降低桥本甲状腺炎患者的氧化应激水平，提高患者的抗氧化应激水平的能力。进一步血清氧化应激指标与TPO-Ab滴度的相关性分析显示，治疗后TPO-Ab与氧化应激水平显著正相关，与抗氧化水平显著负相关，治疗期间两组均无不良事件发生。Balázs等[13]在一项针对132例桥本甲状腺炎患者的研究者中也得出同样的结论，与安慰剂组比较，治疗1年后补硒组TPO-Ab滴度显著降低，抗氧化应激能力明显升高，抗氧化应激能力与TPO-Ab之间存在显著负相关。结合本课题组前期从细胞培养和实验动物的基础研究到本文临床观察的结果，推测硒可能通过降低氧化应激水平和提高抗氧化应激能力减轻自身免疫性甲状腺炎的免疫反应。硒治疗桥本甲状腺炎得到多项临床及基础实验的支持，研究显示，硒在其他自身免疫性甲状腺疾病治疗中同样有效，一项针对159名Graves眼病患者的随机、双盲、安慰剂对照试验中，给予补硒治疗6个月，调查问卷示患者生活质量提升，眼病症状减轻，Graves眼病进程减慢[14]，有学者从细胞分子层面阐述硒可用于治疗Graves眼病[15]，2016年欧洲甲状腺协会也将硒治疗写入Graves眼病治疗指南中[16]。

综上所述，本研究提示亚硒酸钠治疗对桥本甲状腺炎患者甲状腺功能影响不大，但可降低桥本甲状腺炎患者的TPO-Ab滴度，尤其是病程较短和抗体滴度轻度升高的早期桥本甲状腺炎患者效果可能更明显。早期应用亚硒酸钠可能通过早期降低桥本甲状腺炎患者体内的氧化应激水平和提高抗氧化应激能力进而降低患者血清TPO-Ab滴度。

参考文献 （略）

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