盐胶囊补钠口服用量（胶囊装盐补钠）

患者信息

患者男性，61岁。半年前因不慎摔倒致头颅外伤，摔倒后有头晕、乏力，非喷射性呕吐胃内容物数次，但神志清晰、搀扶后可行走。当时头颅CT显示：左枕骨骨折、双侧额部少许硬膜下血肿、左额叶脑挫裂伤。外伤后24h复查头颅CT提示合并蛛网膜下腔出血。患者经静脉补钠、补水约28d，每天补钠约8g左右，补液1500~2000ml，24h尿量约2500ml，但血钠仍无明显上升，波动于126~128mmol/L。后改为口服盐胶囊（每粒装1.3g食盐，约含0.51g钠）每天3粒，同时限制饮水量，4~5d后血钠恢复至134mmol/L。

出院后患者一直口服盐胶囊2粒tid，同时患者限制水分摄入，每天饮水600~700ml，尿量约800ml/24h，多次复查血钠均正常。病程中患者曾将盐胶囊减至2粒bid，4d后出现明显头昏、肢体乏力、睡眠差、食欲不佳，血钠降低，波动于124~128mmol/L，经增加盐胶囊（8~10粒/d）后，症状缓解，复查血钠正常。患者目前一直服用盐胶囊2粒tid，同时限制饮水量约每天饮水600~700ml。既往体健，无特殊病史提供。

入院体格检查

血压110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，无皮肤色素沉着，皮肤弹性好，面部无痤疮。双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/min，心律齐。腹平软，腹部无紫纹，无腹壁静脉曲张，无腹部压痛，反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

患者入院后予以完善相关检查包括血尿同步电解质、血气分析、血尿渗透压、肾素鄄血管紧张素鄄醛固酮立卧位试验、过夜1mg地塞米松抑制试验、甲状腺功能、肾上腺CT增强、头颅MRI、垂体MRI等检查，以进一步明确低钠血症原因。

患者3次血尿同步电解质及血尿渗透压结果见表1，发现2次尿钠和尿氯排出增多，2次尿渗透压增高，1次血渗透压降低，另有1次血钠稍偏低（133mmol/L，与减少口服盐胶囊有关）。其余检查包括红细胞压积、肝肾功能、血气分析、甲状腺功能、肾上腺功能、立卧位试验、过夜1mg地塞米松抑制试验、性激素均正常。脑钠肽（BNP）及脑钠肽原（proBNP）也正常。患者入院后复查头颅CT提示：双侧额顶叶、脑室周边白质缺血灶、左小脑软化灶（图1）。垂体MRI提示：部分空泡蝶鞍（图2）。

治疗

患者入院后嘱其继续口服盐胶囊2粒tid，并限制每天饮水量，患者病情稳定，血钠正常。住院期间曾尝试让患者将盐胶囊减量为2粒bid，患者出现头晕、乏力，复查血钠降低（133mmol/L），故恢复原剂量。出院后患者仍服用盐胶囊2粒tid，并适当减少每天饮水量，随访至今，患者无不适发生，复查血电解质均正常。

讨论

低钠血症指血清钠，临床十分常见，脑耗盐综合征（CSWS）和抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）是引起中枢性低钠血症最常见的2种临床类型。前者是由于中枢神经系统病变或损伤所引起，主要表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量。而后者是由于多种原因引起的内源性抗利尿激素分泌异常增多或异源性抗利尿激素分泌增多所致，主要表现为低钠血症、尿钠增高、正常或轻度增加的血容量。CSWS和SIADH临床表现相似，但发病机制不同，治疗方法也迥异，因此正确鉴别二者对治疗有重要意义。但是临床上对两者的鉴别有时十分困难。上述病例临床上既存在CSWS的特征，同时也存在SIADH的临床表现，经过长时间的仔细随访观察，并摸索调整治疗方案，最后获得正确诊断并取得良好治疗效果。

CSWS是由于各种病因导致肾性失钠而致的缺钠性低钠血症和细胞外液减少。CSWS由于伴利钠肽释放增多，因此在肾脏排钠增多的同时也使水分排出增多，因此常伴有体液减少的表现如血压偏低等。而SIADH的发生一般认为是各种病因导致垂体抗利尿激素分泌异常增多或异源性抗利尿激素分泌所引起。由于抗利尿激素不适当地分泌过多，致肾脏对水重吸收增加，尿钠排出增多，从而导致尿量减少、尿渗透压升高、血渗透压降低而引起的稀释性低钠血症。临床上血容量一般正常或稍高，皮肤弹性正常，无脱水表现。

CSWS和SIADH临床表现相似，临床鉴别有时十分困难，尤其是由中枢神经系统疾病引起的低钠血症，两者之间最重要的区别是细胞外液容量状态的不同，CSWS细胞外液量减少，最终会发展为低血容量状态。而SIADH细胞外液量或血容量为正常或轻度增加。二者治疗原则也相反，CSWS主要为补钠、补液，而SIADH主要为限制饮水量。

总之，CSWS和SIADH虽然在临床上常见，也是导致中枢性低钠血症的2个主要原因，但是由于疾病的复杂性，有时临床上鉴别二者存在一定的困难，其中血容量正常与否可能是临床鉴别CSWS和SIADH的关键，当然，今后如能开展临床检测抗利尿激素（ADH）水平的工作，就能进一步找到ADH是否不适当分泌增加的确切证据。有时患者在病程的不同阶段可能先后出现CSWS和SIADH，甚至可能出现二者共存的可能性。在临床上，如果对CSWS引起的低钠血症仅用补钠及补液效果欠佳时要考虑CSWS合并SIADH的可能，应及时调整治疗方案，观察病情变化。

来源：中华内分泌代谢杂志2016年10月第32卷第10期