低钠怎么补钠（低钠怎么补钠）

前言：

这一章无非是几个考点——①水、钠代谢紊乱②低钾血症、高钾血症③低钙血症和高钙血症④代谢性酸碱中毒、呼吸性酸碱中毒⑤怎么补液、怎么防治。

一、水和钠代谢紊乱

在细胞外液中，水和钠的关系密切，脱水常常伴有血钠和渗透压的变化。根据血钾和血钠的不同，分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种类型。以下设置一个表格先大概的认识一下。

脱水类型丢失成分血浆渗透压典型病症临床表现实验室检查

等渗性脱水

等比例丢失水和钠

正常

肠瘘

舌干，不口渴

血液浓缩，但血钠正常

低渗性脱水

失钠>失水

慢性肠梗阻

神志差，不口渴

血钠降低，Na

高渗性脱水

失水>失钠

>310mOsm/L

食管癌梗阻

口渴

血钠升高，Na>150mmol/L

1、等渗性脱水（又称急性脱水、混合性脱水）

——在外科中最为常见，水和钠成比例丢失，血容量减少，血浆渗透压和血浆血钠仍正常。

①病因：

1）消化液急性丧失，如肠外瘘，大量呕吐，腹泻等

2）体液丧失在感染区或者软组织内，比如腹腔内或者腹膜后感染、肠梗阻等等

3）大量的抽放胸水、腹水，大面积烧伤。

②临床表现：恶心、乏力、厌食、少尿，但不口渴。

1）一般体征：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛等

2）血容量不足的表现：若在短期内体液丧失达到体重的5%，病人会脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或血压下降等血容量不足的表现。

3）休克的表现：若失液量达到体重的6-7%，即出现更严重的休克表现。

③诊断：结合病因和临床表现

④治疗：治疗原发病，纠正脱水

1）补充细胞外液：首选平衡盐溶液（电解质含量和血浆成分相仿），次选生理盐水（含有较多的CL离子，大量输液容易产生高氯血症）。这个需要评估患者的损失量，等渗性脱水可以通过脱水占体重比例评估，第一个24h补充一半。

2）补充每日人体需要量：2000ml水+4.5gNacl

3）补钾——纠正脱水后预防低钾出现

2、低渗性脱水——又称慢性脱水或者继发性脱水

（等渗性脱水如果补液不当，补充水过多就会引发低渗性脱水）。低渗性脱水的特点是水和钠都丢失，但是钠比水丢失的更多。

①病因：

1）大量的消化液丢失而只补充水，是低渗性脱水形成的最常见原因。如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻患者。

2）大创面慢性渗液

3）长期连续应用排钠性利尿剂

4）等渗性脱水治疗中补充水过多

②临床表现：根据缺钠的程度不同，低渗性脱水分为轻度、中度、重度。注意低渗性脱水不口渴。

轻度缺钠中度缺钠重度缺钠

血钠水平

缺氯化钠

0.5g/kg体重

0.5-0.75g/kg体重

0.75-1.25g/kg体重

临床表现

疲乏、头晕、手足麻木

疲乏、头晕、手足麻木

脉搏细速、血压不稳、站立性晕倒

神志不清，痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，昏迷、休克

尿液

尿钠减少

尿量减少，尿中几乎不含有钠和氯

尿量更少，尿中不含钠和氯

③诊断

尿液检查，血钠测定，血液检测，结合上述病因和临床表现。

④治疗

1）积极治疗原发病：是最重要的治疗措施

2）静脉补液：补含钠液，迅速恢复细胞外液容量和渗透压。输液速度应先快后慢，总输入量分次完成

补钠量（mmol）=（血钠正常值-血钠测量值）*体重（kg）*0.6(男性0.6；女性0.5)

17mmol钠=1g钠盐

(i)轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度依据公式计算来补给, 用含钠等渗液, 常用5%GNS或生理盐水。

(ii)中度、重度缺钠伴血容量不足者：因为常伴有休克，故首先补充血容量，再补充钠

一般先晶（等渗盐水）后胶（可用右旋糖酐、血浆等）。再静脉输注高渗盐水（3％，5%，10%）纠正低血钠，恢复渗透压。

3、高渗性脱水——又称原发性脱水。

特点是水和钠同时丢失，但是水比钠丢失的多，血清钠高于正常值。

①病因

1）水分摄入不足，如食管癌导致吞咽困难的患者，肠内营养给水不足等

2）水分丧失过多：如高热、大量出汗、大面积烧伤暴露疗法等

3）尿崩症、溶质性利尿剂利尿等

②临床症状：根据脱水的程度不同，分为轻度、中度和重度缺水。

高渗性脱水，血钠>150mmol/L，血浆渗透压>310mOsm/L

轻度缺水中度缺水重度缺水

缺水占体重比例

2-4%

4-6%

>6%

临床表现

口渴

极度口渴，乏力，尿少，尿比重增高，唇舌干燥，皮肤无弹性，眼窝下陷

极度口渴，乏力，尿少，尿比重增高，唇舌干燥，皮肤无弹性，眼窝下陷

还有躁狂、幻觉、谵妄、昏迷甚至死亡

③诊断：结合病因和临床症状判断

④治疗：

1）积极纠正病因为最重要措施

2）补液：补充低渗液体，首选5%葡萄糖或0.45%Nacl溶液。

方法一：先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。然后按丧失体重的1%补液400-500ml计算所需的补液量，所计算的补液量应分两天补完。

方法二：补水量（ml）=[血钠测得值-血钠正常值]*体重*4（男性为4，女性为3，婴儿为5）

另外还要注意每日生理需要量2000ml，第一个24h减半量补液。

3）补钠：高渗性脱水也会缺少钠，脱水纠正后应该及时补充钠，以预防低钠血症。

4）纠酸：补液后出现酸中毒，酌情给予碳酸氢钠溶液

4、脱水补液的计算和计划模式：

施液体疗法：定量、定性、定时

①定量(补多少): 脱水病人的补液从三个方面考虑

24h总补液量=生理需要量+已损失量+继续损失量

a.每日生理需要量：2000-2500ml（成人）

氯化钠4-6g, 氯化钾4-4g.（10%氯化钾30~40ml）

b. 已损失量:各类型的脱水

实际补液时,先用计算量的一半

注意继续损失量的考量：

体温每升高1℃ 时， 从皮肤缺水3-5ml/Kg，体温41。C时，每日需加补液 600-1000ml

出汗湿透一套衬衣，需换衣服时，体液丧失1000ml

气管切开的病人 ，每日水分丢失增加700-1000ml

c. 继续损失量：治疗过程中继续丢失的体液量,

如治疗过程中继续发生的高热、大汗、呕吐、胃肠吸引等。按实际丢失量补

②定性：确定补液的性质（补什么？）

a. 生理需要量：1/4用0.9%NS，3/4用5%GS，

b. 已损失量：按脱水的类型补充

c. 继续损失量：等渗盐水和5%GS 按1:1补充

③定时：补液速度

先快后慢，第1个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。

还需观察补液效果：精神状态、生命体征、尿量，出入液量、血、尿常规，生化检查，中心静脉压（CVP）

二、体内钾的异常1、低血钾症：血钾浓度低于3.5mmol/L

1）病因

①钾摄入量不足，如消化道梗阻、神经性厌食症、长期厌食

②排钾过多：应用排钾性利尿剂、急性肾衰竭多尿期、醛固酮过多

③丢失钾过多：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘

④长期胃肠外营养的病人补钾不足

⑤钾向组织内转移：大量输入葡萄糖+胰岛素、呼吸性或代谢性酸中毒

2）临床表现：可以理解记忆为各个相关系统兴奋性降低的表现

肌无力最早表现为肌无力：四肢肌无力——躯干肌无力——呼吸肌无力——窒息；软瘫，腱反射减弱或消失

神经系统

精神萎靡、冷漠、嗜睡

胃肠系统

厌食、恶心呕吐、肠蠕动消失、腹胀

心血管系统

心脏传导阻滞、心率异常

电解质紊乱

低钾–碱中毒–反常性酸性尿

心电图

T波降低、变平、倒置，随后出现ST段降低，QT时间增长、U波出现

3）诊断：依据病因和临床表现

4）治疗：

①病因治疗

②补钾：速度严格控制，不能快，不能超过30mmol/h。分次给予，一般连续治疗3-5天。

*轻度缺钾：尽量口服补钾，口服10%KCl （10ml，tid）或补达秀1g bid。

*重度缺钾或不能口服补钾者：静脉补钾（10%KCl）

补钾时的注意事项（重点）

（1）尽量口服

（2）不宜过早（见尿补钾，40ml/h或500ml/日）

（3）浓度不宜过高（0.3%）

（4）滴入不宜过快 (60滴/分）

（5）总量不宜过多：一般每天补钾3-6g

（6）禁止静脉推注

2、高血钾症：血钾浓度高于5.5mmol/L

1）病因：

①进入过多：口服或静脉补充钾过多

②排钾过少：急性、慢性肾衰竭、使用保钾利尿剂、盐皮质激素不足

③细胞内钾转移：溶血、挤压伤综合征、酸中毒

2）诊断：测定血钾、心电图

3）治疗：高钾血症患者有心搏突然停止的风险。一经诊断，需要立即治疗。

血液透析是治疗高钾血症最为直接、有效的手段。血钾6.5mmol/L时即达急症血液透析指标。

三、酸碱平衡失调

代谢性酸碱失衡：由血浆中的HCO3-浓度改变而导致pH值的改变。包括代谢性酸中毒、代谢性碱中毒。

呼吸性酸碱失衡：由血浆中的PaCO2改变而导致pH值的改变。包括呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。

酸中毒：代谢产酸多、体内碱性少、pH

碱中毒：碱多、酸少、pH>7.45 、尿pH↑、低钾

BB（缓冲碱）、BE（剩余碱性）：反映代谢性酸碱失衡代偿性变化

1、代谢性酸中毒：血浆[ HCO3- ] 原发性减少

1）实验室检查*

① 动脉血气分析(ABG)

pH↓（

PaCO2正常或↓–这个主要是与呼吸性中毒分开，要用代偿的思想去理解

BB（缓冲碱) ↓（酸中毒，当然碱变少）

BE（剩余碱）负值增大（说白了就是负的更多了，少了）

② 尿pH ↓（酸中毒）

③ 血K+ ↑（和K-H转运受体有关）

2）临床表现

①轻症代谢性酸中毒可无明显症状

②重症患者可以出现：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸加深加快。酮症酸中毒的患者还有呼气带有酮味，心率加快、血压降低、昏迷等。

3）治疗

①对因：治疗原发病

②对症：纠正HCO3-的不足（重度者，即HCO3- ＜15mmol/L），缺什么补什么

补什么：常用5％NaHCO3溶液或乳酸钠溶液，肝功能不良者禁用乳酸钠溶液

多多少：补充5% NaHCO3计100-250ml，2-4小时后复查血气分析结果

注意：补充5%NaHCO3 为高渗液，输入速度不可过快，易引起高钠血症

2、代谢性碱中毒：血浆[ HCO3- ] 原发性增多

1）临床症状：多无明显症状

① 呼吸：变浅变慢

② 精神：谵妄、精神错乱、嗜睡

2）实验室检查*

①动脉血气分析(ABG)

pH↑（＞7.45）；[HCO3- ]↑↑

PaCO2正常或↑

BB（缓冲碱) ↑

BE（剩余碱）正值大

3）治疗

①对因：治疗原发病

②对症：纠正碱中毒：应用酸性药物，如稀盐酸溶液

注意：纠正碱中毒不宜过速。

3、呼吸性酸中毒：血浆[ H2CO3 ] 原发性增高

1）实验室检查*

①动脉血气分析 (ABG)

pH↓（

PaCO2↑↑（>60mmHg）

[HCO3- ] 正常或↑

②尿pH ↓

2）治疗

保持呼吸道通畅，然后处理原发病，改善通气功能。

4、呼吸性碱中毒：血浆[ H2CO3 ] 原发性减少-过度通气

1）病因：

① 感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气

②人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度

2）临床表现：症状不明显

①呼吸：浅、慢

② 神经肌肉：足和口周麻木感、震颤、手足抽搐，肌腱反射亢进

3）实验室检查

①动脉血气分析ABG–arterial blood gas analysis

pH↑（>7.45)

PaCO2↓

[HCO3-]正常或代偿性↓

② 尿pH ↑

4）治疗

①对因：治疗原发病

②对症：减少CO2的呼出

-用纸袋罩住口鼻，吸回呼出的CO2

-吸入含CO2的氧气（临床少用）

-纠正低血钙