甲状腺抗体阳性补硒（硒甲状腺抗体）

致谢

12. 产后甲状腺炎

问题97：产后甲状腺炎的定义是什么?其临床意义是什么？

产后甲状腺炎(Postpartum thyroiditis,产后甲状腺炎)是指妊娠前甲状腺功能正常的妇女在产后第一年,除外GD的情况下,出现的一种甲状腺功能障碍。这是一种自身免疫性炎症状态。其典型的临床表现为暂时性甲状腺毒症,继而出现暂时性甲减,并在产后第一年末甲状腺功能恢复至正常状态。在产后甲状腺炎的几种临床病程中,大约四分之一患者为上述的典型病程,四分之一为单纯的甲状腺毒症,其余的二分之一患者仅出现甲减。产后甲状腺炎的甲亢期通常发生在产后2~6个月,但偶有报告发生在产后一年。产后甲状腺炎中出现的甲状腺毒症均可自行缓解。

产后甲状腺炎的甲减期出现在产后的3-12月,其中10%-20%的患者转归为永久性甲减。然而,一项前瞻性研究表示有50%的产后甲状腺炎妇女在产后第一年结束时仍会伴有甲减。

问题98：产后甲状腺炎的病因是什么?

产后甲状腺炎是一种自身免疫性疾病,它与甲状腺抗体(TPOAb和TgAb)阳性、淋巴细胞的异常、补体的激活、IgG1水平升高、NK细胞活性升高以及特异性HLA单倍型相关。甲状腺抗体阳性的妇女在妊娠早期有较高的风险发展为产后甲状腺炎,大约有33-50%的风险。若甲状腺抗体滴度越高,则该妇女患产后甲状腺炎的风险越高。产后甲状腺炎的出现反映了因妊娠期而相对抑制的免疫系统在产后期出现了反跳的显像。

问题99：在产后期如何确定新发甲状腺毒症的病因?

诊断的关键点在于鉴别甲状腺毒症的原因是产后甲状腺炎还是GD。产后甲状腺炎和GD需要不同的治疗方案并且各自有明显不同的临床病程。两者的发病时间也为病因提供了线索。一项来自日本医院的研究,共有42名产后1年内发展为甲状腺毒症的患者，其中有86%的患者在产后前3个月里就罹患了甲状腺毒症,这是产后甲状腺炎所致,而所有在产后6.5个月后才发展为甲状腺毒症的,实为CD所致。

几乎所有GD例的TSH受体抗体都是阳性,而在产后甲状腺炎患者中该抗体通常是阴性的,但有时亦可见到产后GD和产后甲状腺炎并存的病例。T4:T3比例的升高提示了产后甲状腺炎的存在。GD的临床特征例如甲状腺肿伴血管杂音或Graves眼病,当这些征象存在时是具有诊断价值的。GD的放射性碘摄取率升高或正常,而在产后甲状腺炎的甲状腺毒症期是降低的,但针对哺乳期患者很少应用具有放射性的设备来协助诊断。因为123I和锝扫描(99mTc)的半衰期较短，所以123I和锝扫描(~99mTc)可用于哺乳期妇女,但需要在同位素扫描之后的几天将母乳吸出弃之(见第十一章)。正如第十一章所述,131I禁用于哺乳期妇女。

问题100：产后甲状腺炎的患病率是多少?

产后甲状腺炎的患病率约为5%,虽然在不同研究中患病率各不相同,从1.1%-16.7%都有过报道。合并有其他自身免疫性疾病的妇女患产后甲状腺炎的风险增加。明确来说,对于合并1型糖尿病的妇女,其产后甲状腺炎的患病率是普通人群的3~4倍。合并慢性病毒性肝炎的妇女患产后甲状腺炎的患病率为25%，合并系统性红斑狼疮的是14%,之前有CD病史的妇女是44%,抗垂体抗体阳性的患者有27%的患病率。从产后甲状腺炎完全恢复的个体在随后的每次妊娠后有70%的机会再次发展为产后甲状腺炎。因桥本甲状腺炎而行L-T4治疗的妇女,如果她们的甲状腺没有完全萎缩,则可能发展为产后甲状腺炎。流产后患产后甲状腺炎的病例已有报道,但患病率尚不清楚。

问题101：哪些症状与产后甲状腺炎有关?

产后甲状腺炎是一种无痛状态,大多数妇女无症状或仅在甲亢期有轻微症状。这是由于甲状腺激素通常是轻度增加,以及T4水平通常高于T3。尽管如此,在前瞻性研究中报道的症状包括了烦躁、畏热、乏力、心悸。产后甲状腺炎的甲减期有更多的症状。产后甲状腺炎的甲减期症状可能有畏寒、皮肤干燥、乏力、注意力不集中和感觉异常。一项研究表明,与TPOAb阴性的产后甲状腺炎患者相比,TPOAb阳性的患者有更多的症状。

问题102：产后甲状腺炎与抑郁症有关吗?

多项研究对产后甲状腺炎与产后抑郁症关系的评估是不一致的。有两项研究报道了抑郁症与甲状腺抗体阳性有关,与甲状腺功能无关;而另一项研究表明,微粒体抗体阳性和产后抑郁之间无相关性。一项针对LT4对比安慰剂治疗的前瞻性研究表明两组产后TPOAb阳性的妇女发生产后抑郁症的比例并无差异。

推荐85：所有抑郁症患者,包括产后抑郁症患者,都应筛查是否存在甲状腺功能障碍。(强烈推荐,低质量证）

问题103：产后甲状腺炎甲状腺毒症期的治疗是什么?

目前尚没有前瞻性研究来评估何时治疗以及如何治疗产后甲状腺炎。在甲状腺毒症期抉择治疗方案时,需谨记这只是甲状腺暂时的改变。ATD(PTU和MMI)治疗产后甲状腺炎的甲状腺毒症期是无效的，因为产后甲状腺炎是一种破坏性甲状腺炎,甲状腺激素的合成其实并未增加。该期的症状通常是轻微的。少数病例有明显的临床症状,可使用最小剂量的普萘洛尔来缓解症状。产后甲状腺炎的甲状腺毒症必须与复发或新发的GD鉴别。

推荐86：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期,有症状的妇女可能需要β-受体阻滞剂对症治疗。β-受体阻滞剂对于哺乳期妇女是安全的,如普萘洛尔或美托洛尔,临床医师应选择可缓解症状的最低剂量。疗程通常需要几周时间。(强烈推荐,中等质量证据)

推荐87：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期不推荐使用ATD(强烈推荐,高质量证据)

问题104：一旦产后甲状腺炎的甲状腺毒症期消退,应该多久检测筛查甲减期?

推荐88：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期消退后大约4-8周(或出现新症状),应检测患者的血清TSH水平,以筛查是否进入甲减期。(强烈推荐,高质量证据)

问题105：产后甲状腺炎甲减期的治疗方法是什么?

在伴随典型症状的妇女中,正在哺乳期或正积极备孕的妇女应该接受治疗。在产后甲状腺炎的甲减期如果患者症状轻微应考虑接受L-T治疗,或者患者正在考虑再次怀孕也建议接受治疗。如果要推迟治疗应每4-8周复查甲状腺功能直到甲状腺功能恢复正常并应劝告患者避孕。

推荐89：产后甲状腺炎患者若出现有症状的甲减,应考虑使用L-T4。若未开始治疗,每4~8周都应复查一次血清TSH水平,直到甲状腺功能恢复正常。备孕期或哺乳期的甲减妇女也应该使用L-T4。(弱推荐,中等质量证据）

问题106：一旦L-T4开始治疗应持续多久?

针对L-T4的疗程长短未进行系统评估。指导原则保证备孕期或妊娠妇女的甲状腺功能正常。在产后12个月后可逐渐减少L-T剂量,以判断产后甲状腺炎的甲减期是暂时的还是持久的。L-T4的剂量应逐渐减量,并每6-8周监测TSH水平。

推荐90：如果开始接受L-T治疗的产后甲状腺炎,应该在产后12个月后再尝试停药,备孕期或妊娠期妇女应避免逐渐减少L-T4的剂量。(弱推荐,低质量证据)

问题107：产后甲状腺炎的甲减期消退后多久应检测甲状腺功能?

目前已有七项研究评估了产后甲状腺炎对长期甲状腺功能的影响。这些数据表明,有10-50%的产后甲状腺炎甲减期消退的妇女最终会继续发展为永久性甲减。可使永久性甲减发生风险增加的因素有

推荐91：既往有产后甲状腺炎病史的妇女应每年检测TSH水平以评估是否发生永久性甲减。(强烈推荐,高质量证据)

问题108：对甲状腺抗体阳性而甲状腺功能正常的妊娠妇女进行治疗能预防产后甲状腺炎吗?

有两项随机对照试验(安慰剂对照)评估了碘或L-T4用来预防甲状腺抗体阳性的妊娠妇女发展为产后甲状腺炎的效果。上述研究表明两种干预治疗都不会降低产后甲状腺炎的发生率。

一项单中心的研究表明对TPOAb阳性的妊娠妇女补硒可使患者在预防产后甲状腺炎方面获益,尽管这还没有得到其他研究验证。此外,硒的使用会增加罹患2型糖尿病的风险。目前没有充分证据推荐应对甲状腺抗体阳性的妊娠妇女进行补硒(见推荐12)。

推荐92：对于甲状腺功能正常且甲状腺抗体阳性的妊娠妇女,使用L-T或碘来预防产后甲状腺炎无效,因此不推荐。(强烈推荐,高质量证据)

翻译及审校人员名单(按姓氏拼音排序)

翻译：代雯、高晓彤、龚珣、侯源源、李妍、李咏泽、庞天霄、孙雪静、王浩宇、王吉娇、吴莹、辛思旭、杨婉妤、杨阳、余发东、张一冰、张卓、赵桐

审校：谷剑秋、关海霞、姜雅秋、李静、李玉姝、刘海霞、单忠艳、史晓光、滕晓春、王晓黎、王薇薇、于晓会、张晓梅

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