亚临床甲减补硒疗程（亚临床甲减补碘）

原创 姝姝 医学界内分泌频道

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

快来看看专家怎么说？

甲状腺激素影响代谢和生长发育，维持神经系统的兴奋性，受到腺垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）调控，主要为血清总三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素血清总甲状腺素（T4）。妊娠及产后甲状腺疾病对母体和胎儿神经系统与智力方面的影响引起了较大的关注。我国中华医学会内分泌学分会、中华围产医学分会和国家卫生健康委员会根据临床研究，颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》

那么这版指南具体都讲了些什么呢？

复旦大学附属第五人民医院内分泌科刘军教授带你解读。

建议普查吗？还是只筛查高危人群？

YES and NO！

最近几年临床经验表明，若只筛查高危妊娠人群，将有30%~80%的甲状腺疾病漏诊，应选择普查。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。此外，应在妊娠8周以前，最好是孕前进行筛查，筛查指标应选择血清TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。

快速读懂TSH孕前筛查！

若TSH在参考值下限~2.5mIU/L之间，甲状腺功能检查正常，可直接备孕。

若TSH在2.5mIU/L~参考值上限之间，TPOAb阴性时，若甲状腺功能检查正常，无辅助生殖和流产史，可直接备孕，有则需检测甲功；TPOAb阳性时，无论甲状腺功能检查是否正常，无辅助和流产史，应检测甲功，有则需转入内分泌专科治疗。

若TSH大于参考值上限，则提示甲减。

若TSH小于参考值下限，则提示甲状腺毒症。

注：上文所指上限和下限为妊娠期特异性参考范围第2.5~97.5百分位数。

妊娠期甲状腺疾病诊断里的要点盲点

要点：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需建立方法特异和妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。制定甲状腺功能指标参考范围应采取美国国家生化研究员（NACB）推荐的方法，选择碘适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是2.5%~97.5%。

盲点：中国妇女妊娠早期使用TSH＞2.5mIU/L诊断亚临床甲减会导致过度诊断；同一种测定方法，不同检测平台试剂盒测定值也存在较大差异。

妊娠期甲状腺疾病，该怎么处理呢？

（一）甲减的治疗

（1）备孕期：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要调整左甲状腺素（L-T4）剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限~2.5mIU/L水平后怀孕。

（2）怀孕时：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，L-T4替代剂量需要增加20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。

（3）产后：临床甲减的妊娠妇女产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量。

（二）妊娠期亚临床甲减的治疗

妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。就治疗剂量而言，L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减，可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。

根据指南建议：若TSH＞2.5mIU/L，L-T4建议剂量50ug/d；TSH＞8.0mIU/L，L-T4建议剂量75ug/d，TSH＞10mIU/L，L-T4建议剂量100ug/d。

对于妊娠期甲减和亚临床甲减，TSH应尽量控制在妊娠期特异参考范围的下1/2。如果无法获得妊娠特异性参考范围，则TSH控制在2.5mIU/L以下。

（三）妊娠期低甲状腺素血症

若血清FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，且血清TSH正常即可诊断低甲状腺素血症。本指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。刘军教授建议查找低甲状腺血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。

（四）妊娠期甲状腺抗体阳性

甲功正常、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）或TPOAb阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血清TSH，每4周监测一次至妊娠中期末。

指南建议应用L-T4治疗甲功正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有潜在的受益，且风险小。在这种情况下，可以起始L-T4治疗，每天25~50ug，但不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗。

（五）妊娠期甲状腺毒症

指南建议诊断标准：孕早期血清TSH＜0.1mIU/L，提示可能存在甲状腺毒症，应详询病史、体格检查，测定FT4、FT3和促甲状腺素受体抗体（TRAb）、TPOAb，禁忌进行131碘摄取率和放射性核素扫描检查。

已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局。其中，对于正在服用甲硫咪唑（MMI）备孕的甲亢患者，如果可以，建议将MMI转换成丙基硫氧嘧啶（PTU）。

备孕妇女如正在服用MMI或PTU，如果妊娠试验阳性，可以暂停抗甲状腺药物（ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。

怀孕之后，考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素，可以停用ATD。

孕早期时，如果FT4正常或接近正常，可继续停药，每1~2周做临床评估和TSH、FT4或TT4检测。

孕中期和晚期时，停药后如果FT4继续维持正常，妊娠中晚期可每2~4周监测一次甲状腺功能，根据每次评估结果，决定是否继续停药。

对于停药后甲亢症状加重、FT4或TT4、T3升高明显的妇女，需要考虑应用ATD。孕早期优先选择PTU，MMI为二线选择。

妊娠期监测甲亢控制的目标首选血清FT4，尽量应用最小有效剂量的PTU或MMI，使血清FT4接近或轻度高于参考范围的上限。

（六）不孕症及辅助生殖患者甲状腺疾病的处理

根据指南，对于不孕症及辅助生殖患者甲状腺疾病的处理归结以下5点：

1.对所有治疗不孕的妇女监测血清TSH水平。

2.亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕妇女（未接受辅助生殖），可以予以低剂量L-T4治疗（每天25~50ug）。

3.TSH＜2.5mIU/L、甲状腺抗体阳性的不孕妇女（未进行辅助生殖）自然受孕，不推荐应用L-T4治疗。

4.亚临床甲减妇女接受IVF（体外受精）或ICSI（经显微镜单精子注射体外受精），推荐L-T4治疗，TSH治疗，目标应控制在2.5mIU/L以下。

5.TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐L-T4治疗，起始剂量每天25~50ug。

（七）妊娠期碘营养

一般来说，备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250ug的碘摄入量。碘摄入增加或减少，均可引起妊娠期女性的甲功异常、抗体升高。

单次尿碘与尿肌酐的比值（ug/gCr）比单次尿碘浓度更能评估妊娠妇女碘营养。

需要补碘的妇女应根据不同地区指定不同的补碘策略补碘。如果每天吃碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂。如果不吃碘盐，妊娠期每天需要额外补碘150ug，补碘形式以碘化钾为宜，最佳时间是计划妊娠前至少3个月。

专家简介

刘军

复旦大学附属上海市第五人民医院

副院长、教授、硕士生导师

闵行区领军人才、闵行区学科带头人、上海市内分泌重点专科负责人

上海市糖尿病学会委员

中国卫生信息与健康医疗大数据学会糖尿病专业委员会常委

上海市内分泌学会肝病与代谢学组委员

中西医结合学会内分泌代谢专业委员会委员

中华医学会肝病与代谢学组委员

上海市医师协会内分泌代谢科医师分会委员

上海市医学会内分泌科专科分会性腺学组委员

上海市糖尿病学会基础学组委员

国家科技奖励评审专家

《Frontiers in Endocrinology》审稿专家

2012年在丹麦steno糖尿病中心留学访问

先后主持或参与国家自然金基金课题2项、上海市科委课题5项、上海市卫生局课题9项、复旦大学科研基金5项

以第一或通讯作者共发表论文143余篇，其中SCI收录论文26篇，中华系列论著31篇。主编出版书籍5本，参编5本

获得上海市医学科技进步三等奖1项，实用新型专利3项