如何补钠（钠补什么）

一、初始病因评估

ECF容量状态决定低钠血症的治疗方案。

1. ECF容量扩张

治疗基础疾病，包括应用利尿剂

2. ECF容量减少

等张盐水（0.9% NaCl）补充容量

3. ECF容量正常

⑴仍存在溶质与容量耗竭的可能，临床判断具有迷惑性的原因：

①容量不足已得到部分补充；

②渗透梯度使水从ECF进入ICF，故缺乏细胞脱水的临床症状与体征，如皮肤弹性下降、粘膜干燥等。

⑵治疗选择：

①先补充等张盐水（0.9% NaCl）约1-2 L

若血钠改善或纠正——提示溶质与容量耗竭

若血钠不变、尿钠与水排泄增加——提示SIADH

②尝试轻中度限水

若尿液保持稀释状态，血浆渗透压恢复正常——提示严重精神性多饮或短暂性SIADH

若尿液浓缩先于血钠与血渗透压恢复正常——提示渗透压调定点重调型SIADH

③疑似肾上腺皮质功能不全

血ACTH-皮质醇采样后，立即糖皮质激素替代治疗

④疑似甲状腺功能减退

等待甲状腺激素水平回报后，再行甲状腺激素替代治疗，除非有明显的粘液性水肿。

二、低钠血症的治疗风险与治疗原则

须权衡低钠血症纠正的风险（渗透性脱髓鞘综合征）和不纠正的风险（低血钠性脑病，见SIADH篇），决断低钠血症的纠正速度和纠正到怎样的水平。

1. 渗透性脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）

可出现于低钠血症迅速纠正患者，也可出现于严重高钠血症患者。

⑴临床表现

①认知、行为、神经精神性疾病←皮层下、胼胝体、海马白质脱髓鞘

②运动性疾病←基底节脱髓鞘

③MRI往往在低钠纠正并出现神经系统症状后3-4周才有阳性发现。

⑵发病机理

①慢性低钠血症血钠逐步恢复正常时出现脑组织脱水；

②慢性低渗透压使脑组织在低钠血症快速纠正后易于打开血脑屏障；

③血脑屏障打开使血液中有毒成分流入，对少突神经胶质细胞产生毒性，影响该细胞生成和维护神经元髓鞘。

⑶危险因素

①最初几天血钠纠正的速度和幅度

血钠上升＞12 mmol/L（24小时内）或18 mmol/L（48小时内）易发生ODS。

②低钠血症的严重程度和持续时间

程度越严重、持续时间越长→脑容量调节过程中细胞内溶质流失越严重→脑组织在血浆渗透压升高时容量缓冲能力受损→易发生ODS

血钠 > 120 mmol/L很少出现ODS。

③慢性酒精中毒、营养不良、低钾血症

上述情况使血钠上升诱发ODS的阈值下降，更易发生。

④尿毒症

尿素作为细胞内渗透物可稳定细胞内容量，在低钠血症快速纠正时减轻脑组织脱水程度，保护患者不发生ODS。

2. 个体化治疗原则

决定治疗方案的三要素：低钠血症的a.严重程度b.持续时间c.神经系统症状学

⑴急性低钠血症

①持续时间：≤48小时；

②症状学：严重低钠血症（＜125 mmol/L）通常有症状；

③风险权衡：更高风险发生低血钠性脑病，很少发生渗透性脱髓鞘综合征；

④低钠血症纠正速度：应快速纠正；

⑤易感人群：术后患者（尤其年轻女性和儿童），应避免使用低张液。

⑵慢性无症状性低钠血症

①持续时间：＞48小时；

②症状学：极轻微神经系统症状；

③风险权衡：低血钠性脑病风险小，但快速纠正低钠易发生渗透性脱髓鞘综合征；

④低钠血症纠正速度：无论初始血钠水平，无须快速纠正；

⑤治疗选择：缓慢作用疗法，如a.限水b.AVP受体拮抗剂。

⑶慢性症状性低钠血症

①持续时间：无法确定；

②症状学：有不同程度的神经系统症状；

③风险权衡：既有低血钠性脑病风险，快速纠正低钠也有渗透性脱髓鞘综合征风险；

④低钠血症纠正速度：立即纠正，但使血钠可控、有限回升；

⑤治疗选择：

A. 血钠纠正参数

a. 中速参数

最大纠正速度：血钠每小时上升1-2 mmol/L

最大纠正幅度：血钠上升≤25 mmol/L（最初48小时）

b. 低速参数

最大纠正速度：血钠每小时上升≤0.5 mmol/L

最大纠正幅度：血钠上升≤12 mmol/L（最初24小时）或18 mmol/L（最初48小时）

B. 血钠纠正参数选择依赖神经系统症状学

a. 轻微症状：选择低速参数（血钠每小时上升≤0.5 mmol/L）；

b. 较严重症状：选择中速参数（血钠每小时上升1-2 mmol/L）；

c. 昏睡、癫痫发作（近期有小脑幕疝和呼吸抑制风险）：选择高速参数（血钠每小时上升3-5 mmol/L）。

C. 急性纠正终止标准

a. 症状消失；

b. 血钠＞125 mmol/L；

c. 血钠纠正幅度达到18 mmol/L。

D. 缓慢作用疗法继续治疗

a. 口服补钠；b. 限水；c. AVP受体拮抗剂。

E. 血钠监测

急性纠正期间，至少每4-6小时监测血钠，调整治疗方案，维持纠正参数符合上述原则。

三、急性纠正治疗

1. 干预（主动）纠正

通过等张液或高张液输注达到可控、有限纠正。

但须根据低钠原因选择具体治疗方案。

⑴容量耗竭性低钠：输注等张液

利尿剂诱发低钠

①血钠快速纠正时易发生不良反应，原因：

a. 通常仅轻度容量耗竭；

b. 常为体型瘦小的老年女性，相应血浆容量小；

c. 停用利尿剂后尿稀释缺陷消失，常发生自发水利尿；

d. 低钠同时伴有低钾，增加血钠快速纠正时脱髓鞘风险。

②无神经系统症状患者治疗建议：

a. 停用所有利尿剂；

b. 口服补充NaCl（4-6 g/d）；如不能口服，输注等张液0.9%NaCl（50-75 ml/h）；

c. 注意补钾。

⑵正常容量性低钠（包括SIADH）：输注高张液

每小时钠输注量计算

体液总量占体重60%，其中ECF占20%，ICF占40%。

以血钠纠正参数每小时上升0.5 mmol/L为例：

每小时钠输注量 (mol/h) = 0.5 mmol/L×(体重×60%) L÷1000

每小时NaCl输注量 (g/h) = 0.5 mmol/L×(体重×60%) L÷1000×58 g/mol

= 体重×0.0174

若以3%NaCl溶液输注，

每小时3%NaCl溶液输注量 (ml/h) = 体重×0.0174÷3%

= 体重×0.58（近似于体重×0.5）

由于钠从ECF进入ICF有时间延迟，最终输注量应低于上述计算输注量，否则血钠可能上升过快。

3%NaCl溶液配置

0.9%NaCl溶液与10%NaCl溶液按10:3配置。

⑶容量扩张性低钠

心血管疾病

①应用呋塞米降低容量负荷；

②无神经系统症状者，可使用AVP受体拮抗剂，增加自由水清除，24-48小时内血钠平均上升4-8 mmol/L。

2. 自发（被动）纠正

很少数患者可通过水利尿自发纠正低钠。

⑴急性低钠，如精神性多饮：可由其自发纠正，很少出现ODS

⑵慢性低钠：有ODS风险，须干预措施限制血钠纠正幅度

a. 应用去氨加压素；

b. 输注低张液；

c. 药理剂量糖皮质激素可稳定血脑屏障，预防ODS。

四、长期治疗

1. 停用任何已知与SIADH相关的药物

2. 限水

对多数轻中度SIADH患者，限水是毒性最小的治疗措施。

⑴限水要点：

①所有的液体都必须限制；

②限水程度取决于尿量+不可感知的液体丢失，通常为限制在（平均每日尿量－500）ml；

③需要数天限水，血浆渗透压才能明显上升；

④仅限水，不限盐。

⑵限水治疗未能纠正低钠血症的原因：

①低钠血症原因判断错误，包括存在溶质耗竭和低容量；

②限水纠正了容量扩张与低钠血症，降低了“肾逃逸”程度，水通道蛋白含量和作用再度增加，自由水重吸收效率增加。临床可见中度限水仍持续低钠，需要更严格限水使血钠恢复正常。

3. 药物治疗

用于顽固性病例。

⑴抑制AVP分泌药物

κ-阿片受体选择性激动剂：可在肝硬化患者中产生利水作用。

其他药物如：苯妥英、阿片类、乙醇等，治疗反应飘忽不定、不可预知。

⑵尿素

产生渗透性利尿作用排水，同时减少尿钠排泄。

⑶干扰AVP信号通路药物

①地美环素（四环素衍生物）

a. 机理：在肾集合管主细胞中减少AVP诱导产生的cAMP，抑制尿浓缩，产生肾性尿崩症。

b. 剂量：600-1200 mg/d，分次给药。

c. 副作用：可逆性氮质血症；尤其在肝硬化患者可产生肾毒性。应检测肾功能，如氮质血症加重应停药。

②锂剂

类似的肾作用，但作用不一致，副作用大。

⑷AVP受体拮抗剂（vaptans）

适应症：适用于SIADH、充血性心衰、肝硬化等容量正常或容量扩张性稀释性低钠血症。

①考尼伐坦（conivaptan）

a. 机理：V1a和V2受体拮抗剂；

b. 疗效：治疗2-4天，血钠回升6-8 mmol/L；

c. 副作用：肝细胞色素P450同工酶CYP3A4的底物与抑制剂，减少此酶对其他药物的代谢，故仅限于短期（＜4天）静脉使用。

②托伐普坦（tolvaptan）

a. 机理：V2受体拮抗剂；

b. 疗效：多数低钠患者血钠可恢复正常，治疗30天疗效持续存在，停药7天后再次出现低钠；

c. 适应症：严重低钠血症（血钠＜125 mmol/L），症状性轻度低钠血症限水治疗失败者；

d. 副作用（可疑，尚未证实）：步态不稳，跌倒与骨折发生率增加，吸收性骨流失恶化。