胃癌晚期 硒维康（胃癌能吃硒维康口嚼片吗）

疾病定义

胃癌，顾名思义是发生在胃部的癌症，最初癌细胞是来源于胃的黏膜上皮细胞，最常见的病理类型是腺癌。早期胃癌术后的5年生存率可达90.9%～100%，然而晚期胃癌仍然缺乏有效的治疗手段，即使积极采取综合治疗，其5年生存率仍然不足30%。

流行病学

2018年最新统计数据表明，全球范围内胃癌发病率在恶性肿瘤中居第五位，其死亡率居第三位。男性发病率是女性的2倍以上。东亚地区是全球胃癌的“重灾区”，其中尤以我国发病率最高。2019年我国国家癌症中心的数据表明，胃癌发病率和死亡率分别位于所有恶性肿瘤的第二位和第三位，远高于世界平均水平。

疾病类型根据胃癌的病理类型分类

腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、髓样癌和未分化细胞癌等。

根据胃癌发生部位分类

胃上部癌、胃中部癌、胃下部癌和胃食管结合部癌。

根据病灶侵袭深度分类

早期胃癌和局部进展期胃癌。病灶侵袭深度达黏膜层或黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移，均为早期胃癌；侵犯深度达肌层或肌层以上的胃癌，称为局部进展期胃癌。

胃癌AJCC/UICC第8版TNM分期

该分期标准是国际抗癌联盟和美国癌症联合会于2016年共同发布的胃癌TNM分期法，分期的依据是原发肿瘤浸润胃壁的深度（T）、区域淋巴结转移情况（N）、远处转移情况（M），并根据TNM的不同组合可将胃癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四种临床分期。TNM分期对胃癌治疗方案的制定有重要意义。

原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤无法评估。

T0：无原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层，高度不典型增生。

T1：肿瘤侵犯固有层，黏膜肌层或黏膜下层。

T1a：肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层。

T1b：肿瘤侵犯黏膜下层。

T2：肿瘤侵犯固有肌层。

T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构。（胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。注意：经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤不考虑为侵犯邻近结构，而是应用任何这些部位的最大浸润深度进行分期。）

T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构。

T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）。

T4b：肿瘤侵犯邻近结构。

区域淋巴结（N）

Nx：区域淋巴结无法评估。

N0：区域淋巴结无转移。

N1：1～2 个区域淋巴结有转移。

N2：3～6 个区域淋巴结有转移。

N3：7 个或 7 个以上区域淋巴结有转移。

N3a：7～15 个区域淋巴结有转移。

N3b：16 个或 16 个以上区域淋巴结有转移。

远处转移（M）

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

胃癌的临床分期

综合上面的综合评估，TNM三者之和数值越大，分期越晚，预后越差。

分期

原发肿瘤（T）

区域淋巴结（N）

远处转移（M）

0期

Tis

N0

M0

Ⅰ期

T1、T2

N0

M0

ⅡA期

T1、T2

N1、N2、N3

M0

ⅡB期

T3、T4a

N0

M0

Ⅲ期

T3、T4a

N1、N2、N3

M0

ⅣA期

T4b

任何N

M0

ⅣB期

任何T

任何N

M1

病因

胃癌的发生由多种因素共同造成的。其中最常见的病因包括幽门螺旋杆菌感染、、遗传因素、环境和饮食因素等。

基本病因

已有的慢性炎症、萎缩性胃炎、萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生等病变，在幽门螺旋杆菌感染、不健康饮食和不良环境等多种因素的作用下，逐渐向胃癌转变。

诱发因素感染因素

幽门螺旋杆菌感染与胃癌有共同的流行病学特点，目前幽门螺旋杆菌感染被认定为Ⅰ类致癌原。

环境和饮食因素

流行病学研究提示，腌菜、腌制烟熏食品、霉变食品，以及过多摄入食盐，均可增加胃癌风险。此外，火山岩地带、高泥炭土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接增加胃癌风险。

遗传因素

10%的胃癌患者有遗传倾向，具有胃癌家族史者，胃癌发病率高于普通人群2～3倍。

症状

大部分早期胃癌患者无症状，少数患者可有饱胀不适、消化不良等轻微不适，不容易引起重视。

进展期胃癌可出现上腹痛、体重下降等不适，晚期患者还会出现贫血、厌食、消瘦等症状。

病程的终末期，患者会表现为严重消瘦，如皮包骨头一样，称之为恶性质状态或恶病质。

典型症状前兆

一般无明显先兆，但存在癌前病变（如胃溃疡）的患者，可表现为癌前病变的症状，如烧心、消化不良，甚至上腹痛等。

早期症状

80%的早期胃癌患者无症状，部分可有饱胀不适、消化不良、上腹痛等轻微不适，常被认为普通胃炎而被忽视。

中期症状

中期患者最常见的症状就是上腹痛，部分患者还可以出现贫血、厌食、上腹部触及肿块等。胃癌的疼痛常无明显规律，与进食无关，主要位于左上腹，少部分可因伴有胃溃疡表现为进食痛。

晚期症状

晚期主要症状依然是上腹疼痛，不过疼痛程度加剧，并可出现呕血、黑便、等。少量出血，表现为黑便，如果出血量较大可表现呕吐鲜血。大多数晚期患者会出现体重下降。

伴随症状

如果癌肿是长在胃的入口处（贲门），患者可伴有吞咽困难的症状。如果癌肿长在胃的出口位置（幽门）患者可伴有恶心、呕吐症状。胃癌转移到肝脏，转移灶较大时可引起右上腹胀痛；如果癌症转移到腹膜，则表现腹水。

就医

大部分胃癌患者，就诊最常见的原因是上腹痛和体重下降，但是此时胃癌很可能已经处于中晚期。早期胃癌患者常无症状，部分患者仅仅表现为原发病（癌前病变）的症状如饱胀不适、消化不良等，容易被忽视。

对于普通人群，若出现体重减轻、上腹痛、厌食、黑便、上腹部触及肿块等症状，更应尽快就医。就医后医生会评估患者情况，并根据患者消化系统症状，行胃镜检查，根据镜下结果可初步判断，若怀疑胃癌，胃镜下取活检可明确诊断。

就诊科室

消化内科、胃肠外科或普外科、肿瘤内科、放疗科。

如早期仅出现消化道症状，应先至消化内科就医；如确诊为胃癌，需进行手术者，去普外科或胃肠外科就诊；如胃癌晚期不宜手术或手术后继续治疗，则转至肿瘤内科进行后续治疗。少部分需要放疗的患者，也可能就诊于放疗科。

相关检查胃镜检查和胃组织病理学活检

是目前最权威的诊断方法。胃镜检查前须禁食8～12小时、禁水2小时，胃组织活检是胃癌诊断的“金标准”。

早期胃癌

肿瘤形态多样，可为小的息肉样隆起或凹陷；也可为平坦型。由于早期胃癌在胃镜下没有明显特征，且病灶小，易被忽略，需要内镜医生更仔细的观察。

进展期胃癌

此期胃癌多具有明显的特征，表现巨大肿块，肿块表面可凹凸不平，可有糜烂、有污秽苔，活检时易出血。也可呈现深大溃疡。

实验室检查早期胃癌三项

是一种无创、安全、经济的检查方法，包括血清胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、血清胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、血清胃泌素17（G-17）检测，这是胃部腺体分泌的三种物质，主要反映胃部萎缩情况，有助于胃癌风险的分层管理，便于早期防治胃癌。

血清肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）、癌抗原CA19-9、CA724、CA125等，对胃癌的诊断及术后病情监测有一定的临床意义，如果胃癌发生了肝转移，甲胎蛋白（AFP）可能会有不同程度的升高。

血常规、大便常规

胃癌患者常可见贫血，若伴有黑便或粪便潜血试验阳性，则提示当前伴有活动性出血，需及时止血。

影像学检查X线钡餐检查

适用于群体胃癌的筛查，简单无创、经济实惠，但对早期胃癌的诊断价值有限。胃癌X线钡餐典型的表现是溃疡，或充盈缺损（肿块所致），但难以分别其良恶性。

超声胃镜

超声胃镜可显示肿瘤在胃壁内的浸润深度和向壁外浸润情况，是手术前判断T分期的首选方法；超声胃镜是使用带有超声探头的电子胃镜进入胃内部，可避免做体表超声受胃肠道内气体的影响，直接对病变区域进行超声探测。腹部、盆腔超声可判断局部淋巴结转移及胃癌远处转移情况。

CT检查

是胃癌治疗前进行分期的基本手段，用于评价胃癌病变范围，判断局部淋巴结转移及远处转移情况，是手术前判断N、M分期的首选方法。

磁共振成像（MRI）检查

因其具有良好的软组织对比，腹部MRI是怀疑存在肝转移的推荐检查手段。

PET-CT检查

是怀疑胃癌全身转移时的检查手段。不仅可以观察有无可疑转移，同时还能分析异常肿块的良恶性，是目前最先进的影像学诊断方法，但价格较为昂贵，且未纳入医保。特别适用于怀疑胃癌转移但常规检查如CT、MRI缺乏有效证据时。

鉴别诊断胃炎

分为急性胃炎和慢性胃炎，急性胃炎常有明显诱因，如应激、药物作用、酒精刺激后，起病较急，不难与胃癌相鉴别；而慢性胃炎可无明显症状，也可出现中上腹不适、钝痛、烧灼感、贫血、呕血、黑便等，症状均无特异性，难以与胃癌相鉴别，须行胃镜检查确诊。

胃溃疡

与胃癌相比较，胃溃疡一般病程较长，且其腹痛具有节律性，多为餐后痛，且常有反复发作史，抗酸治疗有效，多不伴有食欲减退。通过X线钡餐检查和胃镜检查可鉴别。

胃淋巴瘤

占胃恶性肿瘤的2%～7%。其中非霍奇金淋巴瘤占胃原发恶性淋巴瘤的95%以上，常广泛浸润胃壁，形成大片浅溃疡区域。以上腹不适、出血及腹部肿块为主要临床表现，胃组织活检可鉴别。

胃肠间质瘤

来源于间叶细胞的恶性肿瘤，约占胃肿瘤的3%，一般膨胀性生长，可向黏膜或浆膜下浸润成为球形或分叶状的肿块。胃肠间质瘤发现时往往体积比较大，超声胃镜可鉴别。

胃良性肿瘤

包括上皮细胞瘤和间叶组织瘤，前者主要为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤为主。胃窦和胃体为多发部位，一般体积小，生长慢，多无明显临床表现，X线钡餐下可见圆形或椭圆形的充盈缺损；胃镜下则可见黏膜下肿块。

治疗

手术是胃癌患者获得根治的唯一可能方法，早期患者术后可获得根治。而进展期患者需要根据胃癌病理学类型及临床分期，采用以手术治疗为主，联合围手术期化疗、放疗、生物靶向治疗等手段的综合治疗，以达到延长患者生存期限，改善患者的生存质量。

急性期治疗

胃癌患者，如果出现出血或梗阻，可威胁生命，需要紧急就医。

一般治疗

营养支持治疗是胃癌治疗的重要组成部分。对于早期胃癌患者，无论是术前还是术后，接受专业的营养支持治疗，可提高手术的安全性，加快术后恢复。而晚期胃癌患者常因胃癌相关症状导致难以进食、不愿进食，并可能因呕吐等症状造成营养丢失，此时患者可借助胃管或肠内营养补充营养。

药物治疗

主要为对症治疗的药物，具体如下：

内镜治疗

内镜治疗适用于早期的胃癌，并且具有严格的要求：病灶小于2cm、病理组织分化良好且无溃疡的黏膜内癌。内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。

胃癌的内镜下治疗方法包括：内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、激光疗法等，其中内镜黏膜下剥离术（ESD）在国内外目前应用较广。

手术治疗

胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术要求完整切除原发病灶，并清扫附近区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息及减瘤手术。

根治性手术标准手术

是以根治为目的，要求不仅要切除2/3以上的胃，还须进行区域淋巴结的清扫。

改良手术

主要适用于分期较早的肿瘤，其胃切除范围相对较小，仅仅进行必要的淋巴结清扫。

扩大手术

适用于分期较晚的胃癌，胃全部切除的同时，甚至联合周边组织或器官的切除，同时行区域淋巴结的清扫。

非根治性手术姑息手术

治疗的目的不是切除胃癌，而是解决因胃癌引起的并发症，比如胃癌出血，需进行止血手术；如胃癌引起肠梗阻，则进行胃肠道转流手术。

减瘤手术

主要适用于存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等不可治愈因素，也没有出现并发症所进行的胃切除，临床意义尚有一定争议。

不管何种手术方式，术前须预防性使用抗菌药物。术后鼓励患者尽早恢复经口进食。应用非甾体抗炎药、罗哌卡因以及阿片类药物等减少患者疼痛；使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂药物如奥美拉唑等预防应激性溃疡。

中医治疗

中医药治疗主要用于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，提高患者的生活质量，可以用于胃癌常规治疗的辅助治疗。此外，胃癌患者出现厌食、乏力、腹胀等症状时，行正规的中药内服治疗及针灸等中医外治，可能取得良好的疗效。特别需要注意的是，胃癌患者行中医治疗需严密检测肝肾功能，以免出现肝肾受损，影响到常规治疗的进行。

前沿治疗

免疫治疗（免疫检查点抑制剂）是目前胃癌的最新治疗手段，该治疗能抑制肿瘤细胞的免疫逃避功能，激活人体自身免疫系统对肿瘤细胞的监视功能，通过人体自身的免疫细胞杀灭肿瘤，因此相对于放、化疗，副作用较小。

目前国内外多个新型免疫治疗药物已经上市，如应用于PD-L1阳性胃腺癌治疗的帕博利珠单抗（keytruda）可应用于晚期胃腺癌治疗。

化疗化疗方案

化疗分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗。化疗副作用大，医生会根据适应证和禁忌证，并充分考虑患者的分期、年龄、体力、风险、药物对生活质量的影响及患者自身意愿等因素使用化疗药物。化疗过程中要密切关注不良反应，及时报告医生。

新辅助化疗

患者在手术之前就接受的化疗，称之为新辅助化疗，其目的是提高手术切除率，使得不可切除的肿瘤变为可切除。适用于无远处转移的局部进展期胃癌。

常采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药联合方案，或在两药联合方案基础上加紫杉类组成三药联合方案，不宜单药应用。新辅助化疗推荐2个疗程，一般时限不超过3个疗程。

辅助化疗

辅助化疗主要是做完手术之后的化疗，也是平时最常用的化疗方式。胃癌病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的患者，术后一般需要辅助化疗。联合化疗一般在6个月内完成，单药化疗也不宜超过1年。

推荐使用氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对高龄、体力状况差、不能耐受两药联合方案者，可用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗方案。辅助化疗一般在患者术后4周开始。

姑息化疗

主要是为了缓解肿瘤导致的临床症状而进行的化疗。适用于存在远处转移术后复发转移或行姑息性切除术后的患者。化疗方案多样，一线常用铂类联合氟尿嘧啶类药物治疗，一线失败后可选用伊立替康或紫衫类等药物行二线治疗，二线失败后首选甲磺酸阿帕替尼行三线靶向治疗。姑息化疗的标准治疗持续时间为4～6个月，具体时间需谨遵医嘱。

化疗不良反应

所有化疗药物一般都有血液毒性和消化道反应，不同药物又可发生特有的药物不良反应，多数不良反应仅需对症治疗，如患者不能耐受毒性，医生会调整化疗方案。

血液毒性

贫血、白细胞减少、血小板减少；可对应输血、使用促红细胞生成素、升白细胞药物或者升血小板药物。

消化道反应

恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口腔内膜炎；给予止吐、调节腹泻、便秘等对应治疗。

多种器官损伤

心肌损伤、心律不齐、心功能不全、肝功能障碍、间质性肺炎、肺纤维化、肾小管损伤、肾功能障碍、出血性膀胱炎、中枢神经障碍、末梢神经障碍、皮肤角化、肥厚、色素沉着、皮疹、指甲改变、渗出性皮肤障碍、毛发脱落、性功能不全等。

过敏反应

血压下降、呼吸困难、血管性浮肿。

除了上述化疗不良反应之外，还可能继发其他癌症。

放疗

放疗也是胃癌的重要治疗手段之一。适用于局部晚期胃癌患者，可联合化疗增加疗效，进一步减少局部复发、增加无病生存率。放疗后会出现放射性炎症、骨髓抑制、消化道反应、全身乏力等不适，给予对症治疗即可好转。

靶向治疗曲妥珠单抗

适用于对人表皮生长因子受体2（HER-2）过表达的胃癌患者，最好与化疗联合应用。既往有心力衰竭、高危心律失常、严重心绞痛、瓣膜疾病、控制不良的高血压及心电图示透壁心肌梗死的患者禁用。

曲妥珠单抗不良反应主要包括心肌毒性、血液学毒性、输液反应和肺毒性等。

甲磺酸阿帕替尼

是我国自主研发的靶向药物，是血管内皮细胞生长因子受体2（VEGFR－2）抑制剂，主要的作用原理为对抗肿瘤组织的血管生成，从而达到抗肿瘤的治疗目的。可用于胃癌患者的辅助治疗。

甲磺酸阿帕替尼不良反应包括心脏毒性、出血、血压升高、蛋白尿、手足综合征和肝脏毒性等。治疗过程中需严密监测心电图和心脏功能、出血风险、肝肾功能等。

预后

胃癌的预后与分期密切相关，早期胃癌患者的治愈率较高。但大部分胃癌发现时已是进展期或存在远期转移，晚期患者预后差，不足10%。

并发症出血

胃癌出血包括急性出血、慢性出血。急性出血是胃癌患者最为凶险的并发症。当出现急性出血时，应立即就医。慢性出血可使用质子泵抑制剂及止血药物治疗，并根据贫血情况给予叶酸、铁剂、维生素B12及促红细胞生成类药物，贫血严重者可行输血治疗。

梗阻

胃癌患者，由于癌肿存在于消化道中可能会引起梗阻。出现梗阻后，应严格禁食水，直到梗阻解除。

吻合口瘘

是胃癌术后最严重的并发症之一，指的是各种原因导致的食管/胃吻合口不愈合而形成瘘口，常见的原因有手术吻合张力过高、感染、供血不良及术后营养支持不足，提供良好的营养支持可以一定程度上预防吻合口瘘。

复发/转移复发

复发是指胃癌术后手术部位再次出现肿瘤，术后的前5年为复发高危期。复发胃癌的治疗原则与原发胃癌基本相同。

转移

胃癌的转移途径以淋巴转移为主，进展期胃癌70%有淋巴结转移。此外还可出现血行转移，最常转移到肝脏。当出现腹膜转移时，患者往往表现为大量的腹水。

日常

早期胃癌预后较好，治愈率高。但晚期胃癌预后较差，减轻患者痛苦，延长患者生存期，是晚期胃癌治疗最主要的一个原则。晚期胃癌患者，应综合权衡利弊，坚持减少患者痛苦为先的原则，不能盲目选择手术、放化疗及靶向、免疫治疗等治疗方式。

家庭护理心理护理

胃癌患者及其家属常常难以接受这样的现实，应积极调整心态，接受规范治疗，避免过多的担心与恐惧。

营养护理

注意合理饮食，加强营养，结合患者喜好选择食物，并注意少食多餐、戒酒、戒烟。

症状护理

患者可在家中常备对症治疗药物，具体用药应谨遵医嘱。

日常生活管理日常病情监测特殊注意事项

癌症对任何人的心理打击都是非常巨大的，当被诊断为胃癌时，家属及朋友应该从心理上给予疏导，减轻心理因素对疾病恢复的影响。

此外，手术后的患者一定避免这样的误区，以为做完手术就根治了，不是这样的，切记术后一定要定期复查，检测病情变化，如果出现复发迹象及早处理。

预防

胃癌的预防重点在于三个方面。

建立良好的生活习惯，避免胃癌高危因素，如果发现癌前病变，及时积极治疗。

年龄及生活习惯相关预防提示

40岁以上且符合以下任一条件者应进行胃癌筛查：

在生活习惯及健康管理方面：他汀类药物、多种维生素、微量元素硒和绿茶可能具有一定预防作用。

血清学指标及HP感染筛查

胃癌筛查一般先查血清胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、血清胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、血清胃泌素17（G-17）和幽门螺旋杆菌（HP）感染情况。

PG阳性 （+）定义为：PGⅠ≤70微克/升且PGⅠ和PGⅡ的比值（PGR）≤3； Hp阳性 （+） 定义为：血清Hp抗体滴度≥30单位/毫升。

根据PG和Hp两者的结果，进一步将胃癌风险分为4级：

高危因素评分系统

有研究者报告了一种新型胃癌筛查评分系统，具有更高的筛查性能，具体如下：

参考资料

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以上内容由季家孚教授、季鑫副教授参与编审