维生素d是补钙的吗（补钙是维生素d吗）

老妈的朋友陈阿姨有骨质疏松，长年骨痛，虽然一直在补钙，也经常看养生堂，各种食补、钙片补，但是收效甚微。最近她来看老妈，老妈于是分了些我带回去的维生素D（VD）给陈阿姨，她吃了不到一个月，症状明显好转，腿也不抽筋了，托老妈捎话来，让我也带一些维生素D给她。

然而，最近互联网上的一篇关于维生素D无用的文章又让她备感疑惑。维生素D到底有没有用？要补吗？我们应该补钙、还是补D？

让我们从头说起。

钙和维生素D对维持骨骼健康的重要性早已人所皆知，勿容置疑，一图以说明：

来自皮肤和饮食中的维生素D，经肝脏和肾脏的作用转化为活性D后，促进肠道对钙的吸收和肾脏对钙的重吸收，然后和钙一起，作用于骨骼，贯穿在我们一生骨骼的生长和健康中。

儿童如果缺乏维生素D和钙，会造成骨骼生长发育的障碍，严重的形成鸡胸、漏斗胸、佝偻病等骨骼畸形。

成年人，尤其老年人，如果缺乏维生素D和钙，会发生骨软化症、骨质疏松，甚至发生骨折。因此，2013年美国预防服务工作组推荐补充维生素D来预防骨折。

然而，近年来的一些临床观察和实验，结论却各有争议。比如，美国妇女健康研究发现血清维生素D水平与骨折的发生高度相关，但另一些研究却并未发现补充维生素D或钙可以降低居住在社区的老人骨折的风险。这些研究大多有一些共同的局限：补充的维生素D剂量大部分仅为800 IU ，对于VD缺乏者，这个剂量不足以补充VD水平至正常；研究未区分已经患有骨质疏松或者维生素D缺乏的人，而这一类病人才是最有可能受益的人；研究只包括了社区居民，排除了住在疗养院、老人院、康复院的人，而后一类人通常年纪更大、骨密度更低、更多维生素D缺乏，也有更高的骨折风险。因此，研究的结论是否正确尚不肯定，更不能任意推广。

综合考虑近年来各项研究的结果，美国预防服务工作组2018年对骨折预防的推荐进行了修改：目前关于补充维生素D和钙对骨折的一级预防作用证据尚不充足，因此不推荐社区居住的健康人群每天小剂量补充维生素D (≤400 IU）和钙（≤1000mg）来预防骨折。但是上述推荐不适用于：骨质疏松患者、骨质疏松性骨折患者、维生素D缺乏者、易摔倒者。

欧洲骨质疏松、骨性关节炎和骨骼肌肉疾病协会（ESCEO）以及国际骨质疏松基金会（IOF) 2017年专家会议在评估了近百份医学文献和临床实验后，给出的总结意见是：

1、补充钙和维生素D可以适度减少骨折的风险；

2、目前文献并不支持单独补充钙片可以减少骨折的发生；

3、补充钙的副作用包括肾结石和胃肠道症状

4、补充维生素D，而不是钙，可以减少摔倒的风险

5、对于补充钙剂可能增加心血管疾病的风险，目前证据尚不充足。

因此，他们的推荐是：对于骨质疏松患者，和高风险钙和维生素D缺乏者，建议同时补充钙和维生素D。

回头再来看看互联网上的那篇文章，文章所注为伦敦国王学院Tim Spector教授所做，发表在“对话”（The Converation）网上。文中指最近发表在《英国医学杂志》（BMJ）上的超过50万人、涉及多个国家的最大规模的临床研究，以基因检测的标志来评估体内的VD水平，得出结论VD水平与骨折风险无关，进而推导出“维生素D是一种假维生素，维生素D缺乏是一种假疾病”的结论。

小编本着认真严谨的科学精神，决定先找出原始文献好好研读。这篇“史上最大规模的临床研究”并不是临床干预实验，而是应用遗传学和统计学的方法（全基因组关联研究和双样本孟德尔随机化），对多个国家的22个临床队列数据进行荟萃分析，试图找出骨折风险的遗传因素，并评估相对应的临床因素与骨折风险的关系。他们鉴定了15个可能与骨折相关的基因位点，对应的临床因素分别为：股骨颈和腰椎骨密度、初潮年龄、绝经年龄、握力、维生素D、乳糖不耐受、高半胱氨酸、促甲状腺激素、空腹血糖、I型糖尿病、II型糖尿病、风湿性关节炎、炎性肠病、和冠心病。数据分析显示，只有骨密度与骨折之间有显著的因果效应，其余的临床因素都未显出与骨折风险线性相关，但都会影响骨密度，并在基因图谱上与骨骼生物学有关。

具体到对维生素D的评估，该研究并未真正检测研究对象的血清维生素D水平，而是通过对“易患维生素D缺乏”的基因位点的检测，来“预测”其维生素D水平，从而得出结论。众所周知，血清维生素D水平除了基因，还与环境因素（日照时间及强度）、饮食摄入和体重有关。大部分疾病包括骨折也是如此，都是在遗传因素和环境因素的多重作用下才发生。仅仅通过检测一个基因位点，就得出结论，是否可靠？

该研究的作者在文章最后的讨论中也指出：文章只研究了维生素D和骨折之间的线性关系，不排除两者之间有非线性的阈值关系存在（也就是，只有当维生素D低于一定水平时，它对骨折的影响才显现出来）；而且，研究对象是相对健康的普通人群，因此，研究结论不能泛化到存在骨折高风险的老年人群（比如，长期维生素D缺乏、行动障碍者等等）。

由此可见，网上Spector的那篇文章，对上述研究的结论进行了断章取义，并显然忽略了维生素D除骨骼以外的其他作用，而以一个耸人听闻的结论“维生素D无用”来吸引眼球。

那么，钙和VD，哪个更重要？我们应该补钙、还是补VD？

我们所接受的宣传和教育中，包括在医学界中，似乎都更重视补钙，各种有关如何补钙的讲座、文章、电视节目比比皆是；而对维生素D的作用认识远远不够，甚至国内都没有足够剂量的维生素D补充制剂，也没有如何监测、补充维生素D的临床指南。

其实，在维持骨骼健康中，维生素D的作用更重要。从下面的图中可以看到，无论是食补还是口服补充钙片，都需要维生素D在肠道的作用，才能吸收入体内，发生作用；如果维生素D缺乏，补再多的钙也无法完全吸收，最后都从粪便中流失了。这也是为什么陈阿姨一直在补钙却收效甚微的原因。

陈阿姨的例子绝不是少见的个例。维生素D缺乏的比例在人群中相当高。在美国，大约有40%的人维生素D缺乏，在体重过重/肥胖人口中，这一比例高达70%；在中国，尚无全国统计数据，北方一些省市的调查报告显示，维生素D缺乏者可能高达60%以上；另一份在湖南湘雅医院进行的有关骨质疏松的研究显示，受试的1688名绝经后妇女，维生素D缺乏者（血清25-羟维生素D水平低于20 ng/mL) 为61.4%，如果再加上维生素D不足者（25(OH)D < 30 ng/mL) ，这一数字高达91.2%!

维生素D除了维持骨骼健康，对身体还有许多其他健康效应（这些都是钙没有的）：提高免疫力，调节代谢，抑制脂肪合成，调节情绪，等等。维生素D缺乏者，除了骨质疏松以外，其他多种疾病，包括自身免疫性疾病、癌症、肥胖、糖尿病、心血管病、慢性疲劳、抑郁症的风险都增加。可见，维持维生素D正常有多么重要！

我们身体需要的维生素D，80%以上由皮肤在紫外线B的照射下合成提供，其余小部分则来自饮食。现代人的生活方式，户外活动时间减少，防晒用品的使用，都使得皮肤合成的维生素D大大减少，即使是喜欢户外活动的人，从皮肤中获得的维生素D也远远不够。而维生素D从食物中的来源也非常有限，它是一种脂溶性维生素，在大部分食物中含量都很低，只有在含脂高的食物中才比较多，比如三文鱼、牛肉、鸡蛋黄、罐装沙丁鱼等；在国外，一些食物中（比如牛奶、酸奶、果汁、麦片等）会额外添加维生素D，但是在国内，这类“维生素D强化食物”还很少见，因此，大部分人都需要额外口服维生素D制剂来补充。

那么，维生素D水平到底多少算正常？口服补充的话，需要多少剂量？补多了会不会过量、产生毒性？

维生素D水平可以通过测血清25-羟维生素D 25(OH)D 水平来衡量。成人血清25(OH)D在30-100 ng/ml之间为正常，< 30 ng/ml 为不足，< 20 ng/ml 为缺乏 （表1）。

维生素D缺乏八大症状：

1、容易生病（经常感冒、感染）

2、慢性疲劳（经常觉得累）

3、骨痛、背痛

4、抑郁

5、伤口愈合慢

6、骨质减少(骨密度下降）

7、掉发

8、慢性肌痛

如果你有以上症状，就应该去找医生查一下血液VD水平了。低的话，就应该额外补充。

美国医学研究院推荐的补充剂量针对健康人群，因此剂量较为保守；而美国内分泌协会的推荐针对容易产生VD缺乏的高危人群，并且由于VD对骨骼以外组织的作用（脂肪、肌肉、糖代谢、免疫系统等），通常需要较高的血液水平才能达到，因此，推荐的补充剂量更高 （表2）。

上述协会并未对VD缺乏时的补充剂量做出明确推荐，本人参照各专业协会的推荐及多年临床经验，考虑病人不同的血液VD水平和体重情况，综合推荐用量如下 （表3）：

血清25(OH)D水平超过150 ng/ml 时，可能出现中毒症状，比如：头痛、腹痛、恶心呕吐、胰腺炎、金属味觉、多饮多尿、脱水、肾脏或血管钙质沉着等。所以在补充VD的过程中，需要监测血液水平，防止过量；当血液VD水平>60时，就应该停用口服补充剂，无需再额外补充了。

VD中毒的情况非常罕见，过去十年，查阅PubMed文献检索，仅有几例个案报导，而且都发生在病人错误地长期过量服用极高剂量VD的情况下。相反，全球VD缺乏的人，说过亿都不夸张。因此，VD缺乏是更具有普遍意义的公共健康问题，应该引起国内医学界的更多重视。

儿童和成人血液VD的标准大致相同，也有人认为儿童血清25(OH)D 20-100 ng/ml 为正常，但是美国内分泌协会对儿童血液VD水平的推荐标准与成人一样，也是40-60 ng/ml，补充剂量推荐详见表2。

孕期和哺乳期妇女，建议每天补充VD5000 IU, 以保证妈妈和宝宝的需要。

说完了维生素D，我们再来说说钙。我们到底应不应该补钙？补多少合适？如何监测？

不同年龄、不同生长阶段、不同性别的人，每天需要的钙不一样。国际骨质疏松基金会对不同人群每日钙摄入的推荐如下（表4）：

研究显示，大部分能正常饮食的健康人，每天从饮食中获得的钙已足够，并不需要额外补充钙片。相反，过量的补充钙，反而会造成便秘、胃肠道不适、肾结石等副作用，近年来更有研究显示，高钙血症使心肌梗塞的发生率增加。

钙是一种水溶性电解质，血液中离子钙的浓度很容易受到多种因素的影响而上下波动，并不能反映骨骼内所含钙质的情况，也不代表骨骼健康，因此，不能做为体内钙含量的监测指标。比如，口服钙片60-90分钟后，血液会出现一过性高钙血症，而过后血钙浓度又会下降。而正是这一过性高钙血症，有研究认为，会影响心肌细胞膜的电稳定性，诱发心律失常，并增加血管钙化的可能，增加心血管病的风险。

没有合适的血液监测指标，补多少合适，补到什么情况算正常，补到什么情况算多了，都不清楚，那么，这种情况下的补充就是盲目的、没有科学证据指导的，这也是我为什么强调补VD、而不主张盲目补钙的另一个原因。

总结：

1、能正常饮食、没有症状的健康成人，无需额外补充钙和维生素D；健康儿童，建议通过增加户外活动、食用维生素D强化的奶制品等食物来补充维生素D。

2、高风险人群（素食、少户外活动、慢性疾病患者、肥胖、绝经后妇女）及具有维生素D缺乏症状的人，应检查血清25(OH)D的水平

3、维生素D缺乏者，应口服补充VD制剂至血清VD水平正常，并继续口服维持水平正常（根据情况调整剂量）

4、骨质疏松患者及高危人群（绝经后妇女、65岁以上老人、有家族史者），应查血清25(OH)D的水平，并根据检查结果同时补充维生素D和钙。

参考文献：

1. Prevalence and correlates of vitamin D deficiencyin US Adults. Forrest K Y, et al. Nutrition Research 2011, 31(1): 48-54

2. Epidemiology and management of osteoporosis in the People’s Republic ofChina: current perspectives. Lin X, et al. Clinical Intervention in Aging 2015:10, 1017-1033

3. The role of calcium supplementation in healthy musculoskeletal aging. Anexpert consensus meeting of the European Society for Clinical and EconomicAspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases and theInternational Foundation for Osteoporosis. Harvey NC, et al. Osteoporosis Int(2017) 28: 447-462