扩张型心肌病补硒（扩张病补心肌型硒有用吗）

PART

03

思考讨论

扩张型心肌病定义

不明原因的左右或两侧心室扩张伴收缩功能受损。扩张型心肌病人群患病率约为1/2500，是心肌病中最常见的类型，占所有心肌病的60%。

影像学表现

一大二薄三弱四返

特点

大（大而软的心脏）

衰（致命性心衰）

栓（多发血栓）

乱（心律失常）

1.大而软的心脏

以心房、心室增大为主，常伴有四个心腔增大扩张，且心房与心室成比例扩张。心脏重量增加，但不伴有心室壁增厚。心影明显增大、心胸比>50%、肺淤血。

早期：心腔轻度扩大；

后期：各心腔均扩大；室壁运动普遍减弱；二、三尖瓣反流

2.致命性心衰

3.多发血栓

4.心律失常

麻醉处理

术前准备

射血分数降低或出现充血性心衰的患者，术前应该努力改善心功能，控制心衰后方可进行手术治疗。常用的药物有：多巴胺、多巴酚丁胺、血管扩张剂、洋地黄和利尿剂等。米力农在不增加心肌耗氧量的同时，增加心输出量，降低心脏后负荷，在儿茶酚胺类药物无效时可使用。

心律失常不仅能加重扩张型心肌病患者的充血性心衰，而且致死性心力衰竭的主要原因。术前应积极控制：房颤者可用洋地黄控制心室率，必要时使用胺碘酮；室性心律失常可用利多卡因及胺碘酮治疗。

充分休息，减轻心脏做功，维持心肌氧供需平衡：对于早期扩张型心肌病的麻醉管理与缺血性心肌病相同，应保证良好的麻醉效果，避免疼痛、缺氧及二氧化碳蓄积，维持心肌氧供需平衡。

麻醉中管理要点

一、避免心肌抑制

麻醉方式

椎管内麻醉或区域神经阻滞麻醉：评估扩张型心肌病的严重程度及将要接受的术式，在满足手术的前提下，优先选择椎管内麻醉或神经阻滞。

当不可避免需要全身麻醉时，要缓慢诱导，尽量选择对循环及肝肾功能影响小、代谢快的药物。

血管活性药物选择

出现顽固性低血压时：首选多巴胺和多巴酚丁胺，通过增加心肌收缩力和提高心率两种途径增加心排量从而达到稳定循环的目的，而且小剂量时对体循环血管阻力不会产生明显影响。麻黄碱具有一定的β受体激动作用，可考虑使用。去氧肾上腺素是以α受体兴奋为主的药物，升高体循环阻力，加重心脏后负荷，不推荐使用。

心率增快：可用β受体阻滞剂，如艾司洛尔，但要牢记这类药物潜在的负性肌力作用。

出现严重心力衰竭：需要更强效的药物，如肾上腺素和异丙肾上腺素。

非特异性β受体激动剂

多巴胺：

多巴酚丁胺：

选择性β1受体激动剂，可增加心肌收缩力，使血液重新分布，改善肾功能，降低左室充盈亚及外周阻力。推荐剂量为2.5~7.5μg/kg/min。

磷酸二酯酶抑制剂

米力农：适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。兼有正性肌力作用和血管扩张作用，血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和心率无明显影响。用法:50μg/kg的负荷剂量，缓慢静推10~20min，后以0.375~0.75μg/kg/min维持。

二、维持适当的前后负荷

扩张型心肌病患者术中易出现严重的循环抑制和低血压，积极应用血管活性药物预防和处理血管扩张导致的低血压。努力维持出入量平衡，可考虑每输入1000mL液体，给予5mg呋塞米。若手术时间过长或失血量较多，应注意补充液体并积极适量输血。

三、密切监测心率

心动过缓会造成心输出量减低，对于心动过缓的患者应小心应用阿托品提高患者的心率，但也切忌将心率提高过快，以免增加心肌耗氧量。积极处理影响血流动力学的恶性心律失常。

四、其他处理

重

要

公

告

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基本条件

公立二级医院及以上的麻醉、重症、疼痛医学博导、博士后、博士