补硒能治疗皮炎吗（硒皮肤病）

摘要

Graves眼病(Graves′ ophthalmopathy，GO)是一种与甲状腺疾病密切相关的自身免疫性疾病。GO临床表现多样，诊疗复杂，治疗手段繁多，缺少对因治疗。治疗方案的选择、疗效的评价以及患者结局的预测需要依赖对病情的评估。本文分析了GO的临床特点，提出了从危险因素、临床活动性、疾病严重度以及生活质量和心理状况评估GO病情的具体方法，倡导临床医生重视GO的病情评估。

Graves眼病(Graves′ ophthalmopathy，GO)是与甲状腺疾病密切相关的一种器官特异自身免疫性疾病，是成年人最高发的眼眶疾病，也是Graves病(Graves′ disease，GD)最常见的甲状腺外表现。GO又称甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)，甲状腺眼病(thyroid eye disease，TED)等。其中GO在文献中使用最多，为内分泌代谢病学研究者所常用。TAO与TED在文献中使用频率相近，被眼科学研究者广泛使用。不同国家的命名偏好也不尽相同，欧洲甲状腺相关眼眶病协作组(European Group on Graves′ Orbitopathy，EUGOGO)采用Graves眼眶病(Graves′ orbitopathy，GO)的命名；美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)采用TED的命名；我国学者更多选用GO或TAO。

GO临床表现复杂多样，可累及眼外肌、眼睑、泪腺、角结膜等多个眼部结构，当炎症累及眼外肌，导致眼外肌的增生肥大，甚至纤维化，会出现限制性斜视、复视、眼球运动障碍等症状；若累及眼眶脂肪，出现脂肪增生或纤维化，与眼外肌的增生肥大共同作用导致眼球突出、暴露性角膜病变或甲状腺相关眼病视神经病变(dysthyroid optic neuropathy，DON)，3%的患者可能失明[1]；若累及眼睑，导致上睑提肌和下睑缩肌的增生纤维化，则会出现眼睑退缩、上睑迟滞等眼睑症状。GO治疗手段繁多，可采用糖皮质激素或其他传统免疫抑制剂、生物制剂、眼眶放射治疗等保守治疗，也可采用眼眶减压手术、眼睑手术和眼肌手术等治疗，上述方案既可单独使用也可多种联合使用。GO病情迁延，可能复发，如何正确地进行诊断、选择治疗方案、评价疗效、预测患者的结局至关重要。上述判断均依赖于危险因素、临床活动性、疾病严重度以及生活质量和心理的评估。

一、危险因素评估

早期干预对改善GO患者的预后有显著作用，因此有必要对GD患者或健康人群进行GO发病风险评估，对GO初发患者进行GO严重度风险评估。GO危险因素包括甲状腺功能异常、年龄、性别、吸烟、高胆固醇血症以及硒等微量元素缺乏，上述危险因素可能同时增加GO患者发病和病情严重的风险。

1．甲状腺功能异常：

甲状腺功能异常与GO发病密切相关。虽然极少数甲状腺功能正常的人群也可能发生GO，但大部分GO发生前均有甲状腺功能异常史。约40%的患者眼病发生于甲状腺功能亢进(甲亢)之后，约40%的患者眼病与甲亢同时出现，还有约20%的患者眼病先于甲亢出现[2]。部分患者治疗甲状腺疾病的过程中，服用抗甲状腺药物、进行同位素碘(131I)治疗或甲状腺切除手术后可能会出现甲状腺功能减退(甲减)，促甲状腺素水平增高，可能是GO加重的危险因素之一[3]。因此，GO患者治疗全程均应监测甲状腺功能，尽量保持甲状腺功能正常。

2．年龄、性别和种族：

年龄与GO严重度相关，老年患者往往更加严重，易发展为DON，影响视功能[4]。女性更易发病，约为男性的4倍之多，但男性患者病情更加严重[5]。亚裔人群GO发病率(45%)高于高加索人群(37%)，在亚裔主要人种中国人、马来人和印度人中，GO发病率没有差别(34%~40%，P＝0.928)。同时由于亚裔人群的眶容积更小，更容易进展为DON[6]。因此，对亚裔老年男性患者应警惕其快速发展为极重度的可能，密切监测，及早干预。

3．吸烟：

吸烟会增加GO的发病率和病情严重度。吸烟使GD患者更容易发生GO，且每日吸烟量与GO患者复视和突眼症状的发生率显著相关；吸烟还会显著降低GO对糖皮质激素和眼眶放射治疗的反应性[7]。因此，所有GO患者均应戒烟，包括主动吸烟与被动吸烟，未发生GO的GD患者也应该戒烟。

4．高胆固醇血症：

高胆固醇血症也是GO的危险因素。高胆固醇血症可引起全身炎症因子如白细胞介素(interleukin，IL)-6、IL-1β、肿瘤坏死因子-α的释放，促进免疫细胞的聚集与活化，参与GO发病[8]。应用他汀类药物与降低GO的发生风险有关[9]。此外，高低密度脂蛋白胆固醇血症也与GO发病及其严重度显著相关[10]。因此，GO患者可考虑应用他汀类药物控制高胆固醇血症。

5．微量元素缺乏：

缺硒是GO发病的独立危险因素，GO患者血清中硒水平低于未发生眼病的GD患者，且硒水平越低，眼病越重。对轻度活动期GO患者进行6个月的补硒治疗，例如亚硒酸钠200 μg/d(91.2 μg硒)分2次口服，或相似剂量的无机或有机硒制剂，可改善患者眼部症状及生活质量，降低眼病进展风险，应注意控制补硒剂量，长期应用有导致脱发、皮炎、糖尿病等风险[11]。维生素D缺乏也与GO发病有关，GO患者血清中25(OH)D水平显著低于GD患者，对GD患者早期补充维生素D3或可预防GO发生[12]。

二、临床活动性评估

GO分为活动期和非活动期，活动期患者对免疫抑制治疗有反应，而免疫抑制治疗对非活动期患者无效，常需进行手术治疗。对GO患者进行临床活动性评估，通常依赖临床活动性评分(clinical activity score，CAS)和眼眶磁共振成像(MRI)信号，有助于治疗方案的选择和治疗效果的预测和评估。

1．临床活动性评分：

CAS是基于GO患者眼部临床表现的活动性评估方式，用于区分对免疫抑制治疗有较高反应机会的一类患者。对初诊患者使用的CAS包括7项内容[7]：自发性球后疼痛、眼球运动时疼痛、眼睑充血、眼睑水肿、结膜充血、结膜水肿和泪阜肿胀；每项计1分，CAS≥3为活动期，CAS

CAS简单明了，可操作性强，医生短时间内即可完成评分，易于推广应用。然而，CAS评分也存在局限性：第一，易受到医患双方主观因素的影响，可能产生偏差；第二，CAS评分是有或无的二元评价，不能对每项指标的严重程度变化进行分级；第三，CAS评分难以区分炎症改变和充血改变，不能准确地反映疾病活动性。尤其对于亚裔人群，由于眼睑结构异于高加索人，症状体征往往很难表现出高加索人报道中所描述的程度，亚裔人群较少出现眼睑充血，且活动期患者的眼睑水肿体征程度也与高加索人不同。同时临床中发现一些CAS[13]，这也恰恰说明CAS评分不够准确。

2．眼眶磁共振图像：

眼眶MRI可清晰显示眶内软组织如眼外肌、眶脂肪以及泪腺水肿情况，不仅可以通过肌腹增粗、眼球突出等表现诊断GO，MRI图像中信号的高低对GO活动性的判断亦有重要价值。MRI T2加权序列呈现的信号强度与组织的含水量相关，可用于区分眼眶组织如眼外肌的炎性水肿和纤维增生，是目前临床评估GO患者眼眶软组织的常规序列。

眼外肌在T2加权像相比于同侧颞肌或脑白质呈高信号者提示为活动期，信号强度不增高或降低者提示为非活动期[14,15]；或者采用双眼眼外肌互相比较，一侧眼较另一侧眼信号增高，则呈高信号眼提示为活动期[16]。此外，多模态MRI的多种定量参数在GO活动性评估中也显示出临床价值：如基于水质子弥散运动的功能弥散加权成像可反映眼外肌微循环变化[17]；基于T1加权对比增强技术的动态增强核磁共振能反映眼眶内组织的血流动力学变化等[18]。

MRI图像的解读需要专业知识的掌握和经验的长期积累。随着设备硬件和算法的进步，人工智能逐渐应用于影像学测量、经典影像组学分析(上述MRI信号的识别和应用等)或人工智能判断，建立关于活动度的预测模型[19]。影像学测量严格基于解剖学、影像学等专业知识，解释性强但预测效能通常不高，且外推受限；影像组学包括灰度、纹理等各类统计特征，通用性较好但需深入分析与特定疾病的关联；人工智能判断利用大数据通常可以建立效能较高的预测模型，但解释性差。如何合理联合运用上述3种技术手段，将MRI图像与CAS相结合，提升GO的活动性等特征的临床评价水平，是未来重要的研究方向。

三、疾病严重度评估

GO临床表现复杂多样，轻者可没有主观症状，重者可严重危害视功能，甚至失明。因此，需要评估每位患者的严重度，选择合理有效的诊疗方案。眼球突出、眼睑退缩、眼球运动受限、复视、DON以及暴露性角膜病变是评估严重度的重要体征。严重度评估方法有EUGOGO分级，NOSPECS分级和VISA分级等都依赖于上述症状[7,20]。

1．眼球突出：

GO患者常表现为眼球突出，多为双侧，但可先后发病，双眼不对称者亦常见。可采用Hertel眼球突出计或眼眶CT测量。眼球突出度超出正常值(表1)，或者双眼眼球突出度差值超过2 mm，可以诊断为眼球突出。轻度眼球突出为