手术病人需要补硒（手术后需要补充维生素吗）

9大问题，一次说清！

谈到甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）大家都很熟悉，是指甲状腺组织合成和分泌过多甲状腺激素（TH），从而导致一系列高代谢症候群，但甲亢其实是个症状诊断，引起甲亢的原因很多，毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是甲亢常见的原因，比如有时候我们会对患者说，你的甲亢是Graves病，患者感到这个病名怪怪的，一脸茫然。

那么Graves病究竟是什么？它和甲亢究竟有何关系？该如何治疗？这些问题不但患者搞不清楚，就连非专科的医生有时也有错误认识，不妨通过下面这9个问答，来深入地了解下Graves病。

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Graves病的命名有何来历？

Graves病其实是一种自身免疫性疾病，又称作毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿伴甲亢，是最常见的导致甲状腺功能亢进的自身免疫性内分泌疾病。

1825年，Graves病由英国医生Parry首次报告，1835年和1840年爱尔兰医生Graves和德国医生Basedow先后发表详细报告，因此，本病被称为“Parry病”、“Graves病”或“Basedow病”，最常称作“Graves病”。有些资料或专著上中文译名为格雷夫斯病。

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为什么会得这个病？

Graves病的发病原因主要包括以下4类：

①遗传因素：多数学者研究认为本病有显著的遗传倾向，家族中常可以见到先后发病的病例，大约有15%的患者与遗传因素有关，患者的亲属中大约有一半左右甲状腺自身抗体阳性；

②自身免疫因素：T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应，刺激B淋巴细胞合成针对这些抗原的抗体；

③环境因素：病毒、细菌和应激等均可以影响甲状腺功能、加重免疫反应，引起免疫缺陷是最终导致Graves病发生的免疫学根源；

④性别因素：本病有显著的性别差异，以女性居多。

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Graves病有哪些症状、表现及体征？

Graves病临床表现并不局限于甲状腺，它是多系统综合征，包括弥漫性甲状腺肿、高代谢症候群、眼征、皮损及甲状腺肢端病，可同时出现或单独存在而不伴代谢综合征。

（1）症状及体征：

①甲状腺毒血症：易激动、震颤、烦躁失眠、焦虑、反射亢进、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多等；

②甲状腺呈弥漫性对称性肿大，或甲状腺结节，少数病例无甲状腺结节；

③眼征：非浸润性突眼或浸润性突眼；

④皮肤及肢端病变：皮肤和甲床色素沉着，胫前粘液性水肿（浸润区皮肤隆起、增厚，外观呈橘皮样），偶尔皮损可发展到面部、肘及手背部；手、足指（趾）杵状变、相对无症状的软组织肿胀和特征性的骨膜反应；

⑤女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经。

（2）实验室检查：血清促甲状腺激素（TSH）水平降低，血清游离甲状腺激素（FT3和/或FT4）、总甲状腺激素（TT3和/或TT4）水平增加，血清促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性，和/或碘131摄取率升高。

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Graves病、甲亢、Graves眼病三者之间的关系

Graves病是甲亢的一大病因，80%以上甲亢是Graves病引起的，但Graves病≠甲亢，因为甲亢并不是一种疾病，而是一大类疾病的表现。甲亢病因有很多种，除了Graves病外，多结节性毒性甲状腺肿以及甲状腺自主高功能腺瘤也是甲亢的病因，这三大病因几乎涵盖了甲亢病因的95%以上。

Graves眼病又被称之为“浸润性突眼”、“甲状腺相关眼病（TAO）”，与Graves病有很大关系，但患有Graves病不一定会患有Graves眼病，二者同时患病的几率并不足50%。另一方面Graves眼病患者也可能并不表现出甲亢症状，甲状腺功能也可能是正常的。

Graves病、甲亢、Graves眼病三者之间的关系如下图：

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Graves病该如何治疗？

Graves病的治疗旨在减少甲状腺激素的合成，使用抗甲状腺类药物（ATD）或者通过放射性碘治疗（RAI）或者行全甲状腺切除术（TX）进行治疗。

（1）抗甲状腺类药物（ATD）

药物治疗可分为“控制”、“减量”和“维持”三个阶段。

注意：在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神受创时，需加大药量，待病情稳定后再逐渐减量。

（2）放射性碘治疗（RAI）

适应证：成人Graves病伴甲状腺肿大2度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；甲亢伴白细胞和（或）血小板或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；

相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝肾等脏器功能损害；浸润性突眼（对轻度和稳定的中重度浸润性突眼可单用碘131治疗甲亢，对进展期患者，可在碘131治疗前后加用泼尼松）。

禁忌证：妊娠、哺乳妇女。可能会引起永久性甲状腺功能减退，增加TAO风险，进而影响患者长期生活质量

（3）手术治疗

甲状腺全切和次全切除术是甲状腺功能亢进症外科治疗的主要选择类型。

手术指征如下：①6个月内计划怀孕的女性；②甲状腺肿大且压迫周围组织；③甲状腺扫描低摄取；④恶性或怀疑恶性/细胞学检查不确定；⑤甲状旁腺功能亢进症；⑦高TRAb水平（难以抗甲状腺药物治疗）；⑧中度或重度活动性Graves眼病。

甲状腺手术的风险包括出血、声带麻痹及手术导致的甲状旁腺功能减退症。

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日常生活中有哪些注意事项？

（1）饮食宜忌

Graves病甲亢患者在治疗后，如甲状腺功能还未正常，或伴有甲状腺肿大时，摄入过量碘会让病情雪上加霜，此时必须“忌碘”饮食，不适合食用含碘丰富的食品；

常见含碘量较高的食物

注：以上数据来自中国疾病预防控制中心营养与健康所

一般来说，以上食物（多是海产品）含碘量较高，Graves病甲亢患者不适合食用，若甲状腺功能已经正常，甲状腺无明显肿大，可选择上述含碘量较少的小黄鱼、带鱼、基围虾等进行食用，每周一次是可以接受的，另外烹饪时注意使用无碘盐。

主张多吃含维生素高的新鲜蔬菜、水果及营养丰富的瘦肉、鸡肉、鸭肉、甲鱼、淡水鱼、香菇、银耳、百合、桑椹等食物（含碘量均较低），尽可能忌食辣椒、羊肉、浓茶、咖啡等有刺激性的食物。

硒元素参与了甲状腺激素正常的合成和代谢，缺硒甲状腺激素就不能很好地转化成有活性的甲状腺激素，硒的缺乏可能是Graves眼病发生的独立危险因素。大量的文献资料显示自身免疫性甲状腺疾病与硒相关。因此适当的补硒治疗可减低甲状腺自身抗体水平，改善甲状腺自身免疫紊乱，所以可以适当添加富硒食品。

（2）服药宜忌

甲状腺功能还未正常时，尽量避免服用含碘的药物如胺碘酮、西地碘含片、碘化钾、含碘中药（海带，海藻，昆布等）等。

（3）调整心态，避免劳累

由于长期的精神压力、情绪紧张等，同样是可能诱发或加重Graves病的因素，因此患者还需要注意休息，劳逸结合，不要过于劳累，保持良好的心态，时刻关注自己的身体变化。

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预后如何？

Graves病是一种慢性自身免疫性疾病，但不属于自限性疾病，未经治疗，不会自愈，并可因疾病进展导致多器官受累，尤其是心脏，甚至可因甲状腺危象而危及生命。经过积极规范治疗，一般预后较好。口服药物的治愈率50%左右，有一定的复发率；手术和碘131治疗治愈率高，复发率低，但有出现甲减的可能性。

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Graves病患者可以怀孕吗？妊娠期甲亢如何治疗？

本病好发于女性，而甲状腺功能对女性妊娠影响很大，所以女性Graves病患者只要甲功控制平稳后就可以正常怀孕，否则可能会引起严重的产科并发症，如流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥的概率会增加，容易导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿或新生儿甲亢等现象，因此产前检查至关重要，不建议甲亢未控制者怀孕，但在产前诊断并规范治疗后，是可以怀孕的。

妊娠期Graves病甲亢应选择ATD。妊娠早期应选择PTU，妊娠中期和妊娠晚期选择MMI。应采用最低剂量的ATD以使血清FT4维持在正常上限，并密切随访，定期监测孕妇甲状腺功能及胎儿发育情况，及时调整药物剂量。

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儿童期Graves病该如何治疗？

Graves病也是儿童甲亢最常见的病因，通常由于TSH受体的自身免疫反应导致，引发甲状腺激素合成和分泌的增加。发病儿童的早期症状通常是不特异的，包括易激惹、易疲劳、情绪不稳定、睡眠障碍、学习成绩下降等等。体征上包括体重增加或减少、心动过快、血压升高等等，而在成人Graves病中经典的一些体征，比如眼球突出、甲状腺危象等，在儿童中出现得较少。常采用较为安全的ATD治疗，可选择MMI，但效果比成年人差，国外观察发现儿童和青少年患者持续服用ATD2年后Graves病的缓解率仅为25%。因此服药时间应适当延长，总疗程须比成年患者长。RAI可用于甲状腺肿较小的儿童并且尽可能延迟应用。当选择手术时，应由有经验的外科医生完成。

参考资料：

[1].甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志,2019(12):1129-1135.

[2].张木勋，吴亚群.甲状腺疾病诊断学[M].北京,中国医药科技出版社,2005:190-215.

本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨陈泉峰 驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 本文审核丨徐乃佳 责任编辑丨泡芙