补硒可以治疗甲亢（甲亢患者能服用硒吗）

摘要

病史摘要患者，女，70岁，因”双眼视力减退伴眼球突出5月”入院。患者既往有高血压病史，口服硝苯地平缓释片控制在114/90mmHg；否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。

症状体征 患者诉5月来无明显诱因出现双眼视力进行性下降，伴眼球突出、眼部疼痛、畏光、流泪。专科查体：患者双眼突出、眼睑退缩2 mm，眼球运动无受限，视盘无水肿及萎缩，双眼视力为眼前手动；甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，无触痛，未扪及结节，未闻及血管杂音。

诊断方法患者甲状腺功能示：抗甲状腺过氧化物酶(TPOab)>1000IU/ml,抗甲状腺球蛋白(TGab)>1000IU/ml, FT3、FT4及TSH正常。甲状腺超声：甲状腺良性结节。眼眶MR检查提示：双侧眼球稍突出，双侧上下内外直肌明显增粗，双侧视神经鞘膜积液。根据患者病史及检查，入院诊断为：1.甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy, TAO）：甲状腺相关眼病视神经病变(dysthyroid optic neuropathy, DON)、2.甲状腺功能亢进合并甲状腺结节（甲亢治疗后） 3.高血压病(低危)。

治疗方法患者入院前在外院已给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击(累积量3.5g)、甲巯咪唑片（5mg/qd）治疗。经多学科评估，在给予药物治疗(大剂量糖皮质激素冲击、护胃、抗骨质疏松、抗甲亢、护眼、补硒等)的同时，同期行经鼻内镜双侧眶减压及视神经减压术。

临床转归 患者经注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（每天一次，每次1g，连续5天）及手术，患者视力即得到明显改善、眼球回缩至正常，眼睑可闭合，术后第一天双眼视力为：眼前指数/2m。患者术后第三天清理鼻腔后，予以带药出院。随访6月，双眼视力未进一步提高。

适合阅读人群 内分泌科；耳鼻咽喉科；眼科；甲状腺外科

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy, TAO）是一种器官特异性自身免疫性疾病，其发病机制并未完全阐明。甲状腺相关眼病视神经病变(dysthyroid optic neuropathy, DON)是TAO的极重度情形，发生率约5%~6%，可出现眼球突出、压迫视神经等情况，严重影响着患者生活质量。我们报道1例视力受损严重的DON患者，旨在提高对本病的认识及治疗，改善患者预后和生活质量。

临床资料

一、一般资料

患者，女，70岁，因”双眼视力减退伴眼球突出5月”入院。患者自诉5月来无明显诱因出现视力进行性下降，伴眼球突出、眼部疼痛、畏光、流泪，无视野缺损，无眼球运动障碍。患者曾就诊于外院，考虑”甲状腺相关性眼病”，并给以予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击(每周一次，每次0.5g，连续6周；此后每周一次，每次0.25g，连续2周；累积量3.5g)、口服甲巯咪唑片（5mg/qd）治疗，眼部疼痛缓解、视力无改善。患者为进一步治疗来我院就诊。起病以来，睡眠饮食可，大小便如常，体重无明显增减。

既往有高血压病史，口服硝苯地平缓释片控制在114/90mmHg；否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。

二、检查

入院专科体格检查：体温36.4℃，心率76次/分，呼吸17次/分，血压114/90mmHg，双眼突出，突出度为16 mm（图1D），眼球运动无受限，视盘无水肿及萎缩，双眼视力为眼前手动；甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，无触痛，未扪及结节，未闻及血管杂音。实验室检查：抗甲状腺过氧化物酶(TPOab)>1000IU/ml,抗甲状腺球蛋白(TGab)>1000IU/ml, FT3、FT4及TSH正常。

▲图1 患者影像学检查结果及围手术期图片A：甲状腺超声提示甲状腺增大，内部回声不均，血流丰富。甲状腺双侧叶内多发结节；B：眼眶磁共振提示双侧上下内外直肌明显增粗、视神经受压(T2轴位)；C：鼻内镜眶减压术，将眶内脂肪吸切钳切除；D：患者术前眼球突出、眼睑退缩；E：术后患者眼球回缩至正常，眼睑可闭合，视力改善

影像学检查：甲状腺超声：甲状腺增大，内部回声不均，血流丰富。甲状腺双侧叶内多发结节，ACRT-RADS 2级，考虑甲状腺良性结节(图1A)。眼眶MR检查提示：双侧眼球稍突出，双侧眼环完整，球内晶状体及球后玻璃体未见明显异常信号影，增强扫描未见异常强化灶。双侧上下内外直肌明显增粗，眼肌边缘尚光滑，增强扫描明显强化。双侧视神经鞘膜积液，增强扫描未见异常强化灶(图1B)。

三、诊断与鉴别诊断

根据患者临床表现，结合相关实验室及辅助检查，入院诊断为：1.甲状腺相关眼病：甲状腺相关眼病视神经病变、2.甲状腺功能亢进合并甲状腺结节（甲亢治疗后） 3.高血压病(低危)。

四、治疗

经多学科会诊，征求患者及家属同意，在药物治疗(大剂量糖皮质激素冲击、护胃、抗骨质疏松、抗甲亢、护眼、补硒等)的同时，同期行经鼻内镜双侧眶减压及视神经减压术。术中见：开放筛窦后、眶内容物向窦腔膨出。先行视神经减压，磨除视神经眼内段、眶内段、管内段内侧骨质，视神经管段磨除骨质管径2/3、并切开视神经鞘膜。后行眶减压，去除眶纸样板，磨除部分眶顶壁、眶底壁，于内直肌上方、下方各做一横切口、切开眶筋膜，吸切钳最大限度去除肌锥外及肌锥内脂肪组织（图1C）。

五、治疗结果、随访及转归

患者术后无并发症发生。术后患者视力明显改善、眼球回缩至正常、眼睑可闭合（图1E），术后第一天双眼视力为：眼前指数/2m。患者术后第三天清理鼻腔、带药出院；随访6月，双眼视力未进一步提高。

讨论

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy, TAO）是一种自身免疫性眼眶疾病，常发生在Graves病患者，也可发生在甲状腺功能正常或减退患者。TAO的发病机制目前尚未明确，在遗传因素、环境因素和免疫因素等相互影响下，成纤维细胞激活、细胞外基质及胶原纤维增多，进而表现为眼外肌增粗、眼眶结缔组织和脂肪组织增生，不同程度地影响患者的生活质量。

根据临床症状评分(clinical activitiy score, CAS)，TAO可分为活动期和非活动期；根据疾病的严重程度，又可分为轻度、中重度和威胁视力[1]；欧洲甲状腺相关眼病专家组（the European Group on Graves’ Orbitopathy, EUGOGO）提出EUGOGO系统，即包含对眼病严重程度的评估，也包含眼病炎症活动度的评估[2]。

甲状腺功能障碍性视神经病变(dysthyroid optic neuropathy, DON)好发年龄在40~60岁，男女比例约1.6:1，是TAO极重度的情形，可出现眼睑后缩、眼球突出、复视、视力下降甚至失明，需及时进行治疗。DON的发病机制主要与肥大的眼外肌在眶尖处直接压迫视神经导致视神经萎缩、高眶压产生的眶内静脉回流受阻导致视神经病变有关。EUGOGO提出最佳矫正视力下降、色觉受损、影像学报告显示视神经受压是诊断DON最敏感的指标[2]。

DON一经诊断需立即处理，应尽快采用药物或手术治疗。EUGOGO推荐大剂量静脉激素（建议静脉使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠每日0.5-1 g，连续3天或隔日一次，日常监测眼部参数，一周后评估效果，无反应或恶化，则建议紧急手术。特别需注意的是每次使用时糖皮质激素累积剂量不超过8g；近期有病毒性肝炎、显著肝功能异常、严重心血管疾病及精神系统疾病禁用；治疗前应控制好高血压及糖尿病[2]；）。国内有学者研究表明，无论中重度、威胁视力型患者，采用的具体激素冲击方案均与EUGOGO推荐的方案存在一定的差异，提示不同患者对激素的疗效不同，需个体化治疗[4]。

近年来眶减压术式有不断改进，最大化眼眶减压术治疗DON，以期获得更大的收益；但是仍需要指出的是，DON需尽早诊断及治疗，而且预后与术前视力情况及病程密切相关[3]。需要注意的是，眶减压术后，眼眶内容物随之疝入筛窦术腔，眼外肌尤其是内直肌的运动方向发生改变，内斜视甚至眼位性复视可能成为术后的并发症。尽管如此，目前的文献支持，在眶减压术后3个月，如果斜视稳定、复视不能缓解，则采用手术矫正[5]。

本例患者在外院已经考虑TAO，双眼视神经明显受压、视力受到明显影响，患者日常生活难以自理、严重影响生活质量。经大剂量糖皮质激素冲击治疗效果改善不明，病变进展至DON，具有眶减压手术指征。经征求患者及家属知情同意，我们突破以往分期行眼眶减压术及视神经减压经验，双眼同期手术、力求获得最大临床收益。术中将眶、视神经骨质全程、充分磨除，切开眶筋膜、视神经鞘膜，去除眶内脂肪组织，最大程度解除对视神经的压迫。术后获得满意效果，术后视力得到明显改善，术后第一天双眼视力为：眼前指数/2m，无内斜视及复视等并发症发生，日常生活由需要家属照顾改善为可以自理，生活质量得到明显提高。患者术后第三天清理鼻腔、带药出院；遗憾的是，随访6月，双眼视力未进一步提高。通过这例病例，提示我们应加强对DON的认识，应积极处理及早期干预，进而改善患者预后和生活质量。

（参考文献：略）

利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突

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