甲减也需要补硒（补硒甲减）

引言

由中华医学会、中华医学会内分泌学分会（CSE）主办的中华医学会第十八次全国内分泌学学术会议于 2019 年 8 月 21～24 日在武汉洲际酒店国际会议中心召开。本次会议邀请了国内外著名内分泌代谢病研究机构的专家教授参会，以冠名讲座、专题报告、热点讨论等多种形式展开学术讨论。

在 2018 年的中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议上，中国医科大学附属第一医院的单忠艳教授首次公布了新版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（以下简称《指南》）的更新要点，并针对其中修改的重点做了详细解读。时隔 1 年，在本届会议上，新版《指南》单行本正式发布。在单行本发布之际，让我们跟随单忠艳教授再次回顾新版指南有哪些更新要点。

图 1 单忠艳 教授

《指南》修改背景介绍

2017 年 6 月起，中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会和卫健委科研所专家多次沟通交流，决定在 2012 版中国妊娠指南的基础上修改指南。

自决定修改指南，经历了 2018 年 3 月和 7 月的两次专家网审、4 月的专家讨论会，最终于 2018 年 8 月 CSE 年会上公布新版《指南》。

新版《指南》共包含 12 个章节，78 个问题，66 项推荐，193 篇参考文献。在 2012 版的基础上新增了一个章节，即不孕和辅助生殖与甲状腺疾病。

妊娠期临床甲减及

亚临床甲减的诊断和治疗

妊娠期临床甲减的诊断为血清 TSH＞妊娠期特异性参考范围上限，血清 FT4＜妊娠期特异性参考范围下限。如得不到妊娠期特异性参考范围，可采用普通人群 TSH 参考范围上限下降 22% 得到的数值或者 4.0 mIU/L。

图 2 会议现场

为什么 TSH 的切点值没有采用 2.5 mIU/L 呢？单忠艳教授指出，对 T1 期 TSH＞2.5 mIU/L 的人进行妊娠 20 周和 30 周时的随访发现 TSH＞3.0 mIU/L 的人只分别占 30% 和 20.3%。因此，妊娠早期如采用 2.5 mIU/L 为切点值，会导致亚临床甲减的过度诊断。

为何采用 4.0 mIU/L 作为诊断切点值呢？这是因为来自中国人群 Meta 分析的结果提示，TSH 在妊娠早期下降了 22%，而且通过多数试剂盒检测后，普通人群的 TSH 参考范围上限下降 22% 得到的数值也非常接近 4.0 mIU/L。

对于妊娠期甲减的治疗，新版指南中提到，已患临床甲减妇女计划妊娠，需调整 L-T4 剂量，将血清 TSH 控制在正常参考范围下限～2.5 mIU/L 后再计划妊娠。临床甲减妇女在怀孕后 L-T4 替代剂量需增加 20%～30%，产后 L-T4 剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后 6 周复查甲状腺功能，指导调整 L-T4 剂量。

单忠艳教授提到，对于妊娠期亚临床甲减，在合并妊娠早期 TPOAb/TgAb 抗体阳性的情况下能明显增加妊娠不良结局的发生，而给予 L-T4 治疗能降低流产的发生风险，多项研究还表明妊娠期亚临床甲减对后代智力会有影响，但研究中给予 L-T4 治疗未能改善后代智力。

新版《指南》中推荐亚临床甲减根据 TSH 水平和 TPOAb 是否阳性选择不同的治疗方案（详见表 1），L-T4 剂量选择同旧版《指南》没有变化。亚临床甲减根据 TSH 升高程度给予不同剂量 L-T4 治疗（详见表 2），临床甲减则按照 2.2～2.4 μg/（kg‧d）起始治疗。

妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标是一致的：TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下 1/2，若无法获得妊娠期特异性参考范围，则血清 TSH 可控制在 2.5 mIU/L 以下，这一点与旧版《指南》的治疗目标略有不同。

表 1 妊娠期亚临床甲减的治疗

表 2 妊娠期亚临床甲减 L-T4 起始剂量

妊娠期低甲状腺素血症和

妊娠期甲状腺抗体阳性

关于妊娠期低甲状腺素血症，新版《指南》的诊断标准是血清 FT4 水平低于妊娠期特异性参考范围下限、血清 TSH 正常；治疗上，《指南》中建议查找铁缺乏、碘缺乏或碘过量等引起低甲状腺素血症的原因，对因治疗。

单忠艳教授提到，若无法得到 FT4 妊娠期特异性参考范围，T1 期可采用低于普通人群的 FT4 下限值，T2 和 T3 期可采用普通人群的 FT4 下限值降低 13% 和 21% 来诊断。在多因素回归分析中，妊娠早期碘过量或碘缺乏均会降低 FT4 水平，铁缺乏更是在妊娠妇女中非常多见，因此筛查病因非常重要。在治疗方面，单忠艳教授指出，目前国外各大指南均没有明确推荐，因此在新版《指南》中对妊娠早期应用 L-T4 治疗既没有推荐也没有反对。

妊娠期甲状腺抗体阳性可导致流产、早产风险增高，因此新版《指南》建议妊娠前甲功正常、TPOAb 或 TgAb 阳性的妇女应每 4 周检测 TSH 水平至妊娠中期末，因妊娠晚期免疫妥协、抗体水平会自然下降，则不需要再监测 TSH 水平。同时，因证据不足，《指南》不推荐 TPOAb 阳性的妊娠期妇女补硒治疗。

图 3 会议现场

妊娠期甲状腺毒症

妊娠期甲状腺毒症方面新版《指南》有较多改变，尤其是在治疗方面。单忠艳教授提到，已患 Graves 病甲亢的妇女最好在甲功控制正常并平稳后怀孕，即 TSH 水平至少在一个月时间内维持正常水平。正在服用抗甲状腺药物的妇女一旦发现怀孕后，建议立即暂停抗甲状腺药物并就诊。妊娠早期停药后，监测 FT4 水平正常或接近正常，可继续停药。每 1～2 周做临床评估和 TSH、FT4 或 TT4 检测。妊娠中、晚期停药后，如果 FT4 继续维持正常，可每 2～4 周监测一次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。

而对于出现甲亢症状加重、T4 水平升高的妊娠期妇女则需要继续应用抗甲状腺药物，并在妊娠早期优选 PTU。如果在妊娠早期之后需要继续 ATD 治疗，妊娠中、晚期是否将 PTU 改换为 MMI 没有建议。

图 4 会议现场

妊娠期碘营养、不孕和

辅助生殖与甲状腺疾病筛查

在评估妊娠妇女碘营养时，单次尿碘与尿肌酐比值优于单次尿碘浓度。单忠艳教授强调，备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少 250 μg 的碘摄入量。根据不同的地区，制定不同的补碘策略。

在不孕和辅助生殖方面，单忠艳教授强调，对所有治疗不孕的妇女监测血清 TSH 水平。亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠妇女应接受低剂量的 L-T4 治疗。

最后，单忠艳教授特别提出，对于妊娠期甲状腺疾病的筛查，普查应当是重要的环节，且效果优于高危人群筛查和不筛查。此外，应当注意普查的指标和时机。

图 5 会议现场

小结

单忠艳教授从妊娠期临床甲减、亚临床甲减、妊娠期低甲状腺素血症、妊娠期甲状腺毒症等多个妊娠期常见甲状腺疾病入手，对新版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》做了详细的阐释，并且对更新要点和推荐内容进行了重点解释。

目前，该指南已在《中华内分泌代谢杂志》和《中华围产医学杂志》2019年8月同步刊出，《中华内分泌代谢杂志》同时发行指南单行本，期待大家积极阅读，以更好地帮助妊娠和产后的妇女解决甲状腺相关的疾病问题。

首发 | 甲状腺书院

编辑 | 江十一