补硒对脑梗作用（硒脑梗）

Haalthy导读

治疗过程中你肯定会遇到各种问题，不能一一得到解答。

为此，肺腾邀请到了上海长征医院的焦晓栋主任，为MET、NTRK、BRAF、KRAS这四大突变的患者/家属带来了一场线上专题答疑活动。

感谢大家的积极参与，本次活动中一共解答了28位患者/家属的疑问，其中不少患者/家属的问题非常具有参考意义，肺腾现将内容整理如下，希望各位患友能从中得到借鉴和学习。

焦晓栋

医学博士、主治医师、讲师

上海长征医院肿瘤科 副主任

擅长呼吸道、消化道恶性肿瘤的早期诊断和术后治疗，进展期肿瘤的个体化治疗和靶向治疗，疑难肿瘤的诊断和治疗，癌痛治疗

中国宋庆龄基金会肿瘤诊疗与区域产学研医联体 理事

中国宋庆龄基金会肿瘤诊疗与区域产学研医联体疑难肿瘤专业委员会 秘书长

中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤康复与支持治疗专家委员会 常务委员

中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会 委员

中国人民解放军结直肠病专业委员会 肿瘤学组 委员

疑问解答环节KRAS

病友“赵*”提问：

想了解KRAS突变用免疫治疗效果好吗？用哪种免疫药好？

答：首先需要明确KRAS突变是一个目前并没有作为标准的预测免疫治疗疗效的突变基因，从前期可获得的数据中看到，KRAS突变与其并存发生的突变对于免疫治疗的疗效似乎有一些预测作用，可以知道的是，当KRAS突变合并TP53突变，这部分患者在接受免疫治疗时疗效较好，KRAS突变合并STK11等这部分突变的患者对于免疫治疗的疗效不大好。

简单说，KRAS突变患者是否适合免疫治疗需要根据其伴随突变的情况、既往治疗的情况、患者的全身状况及是否存在PD-L1高表达等情况进行综合判断。

病友“姜*”提问：

KRAS突变，胸膜增厚胸腔积液难吸收，怎么办？

答：首先要明确晚期肺癌患者的治疗目标是什么，如果患者的胸腔积液、胸膜增厚是由肿瘤导致的，那么患者的分期至少是IVA期，即晚期，对于晚期肿瘤的治疗目标是延长患者生存期，提高患者生存质量。

此时若患者的胸膜增厚、胸腔积液的量很少，不影响患者的正常生活，也不对患者的生命产生威胁，就不用太纠结是否要去进行处理，而更应该重点放在晚期患者主要治疗目标上。若患者胸膜增厚、胸腔积液的量很大，可以通过穿刺或局部药物注射进行控制。

病友提问：

请问肺腺癌有EGFR突变同时又有KRAS突变吃靶向药物有效吗？

答：这个问题很好。

现实情况是，KRAS突变患者即使存在EGFR突变使用靶向药的效果也欠佳，效果欠佳并不是没有效，可以考虑先尝试标准的靶向治疗，在治疗过程中需要密切监测肿瘤变化，一旦发现治疗效果不理想要及时更换其他选择，这时临床上更多采用的策略。

病友“*英”提问：

KRAS突变的肺鳞癌晚期，白蛋白紫杉醇卡铂化疗五次停药半年了，病灶进展但身体状况不可以化疗了，二线治疗用什么药好，做过K药的抗体PD-L1表达为0，可以用O药么？是否还需做什么检查？

答：二线可以有两个选择，一是免疫单药，只要患者一线治疗进展，二线治疗选择免疫单药是不需要做PD-L1的表达检测的，目前非常明确的是这比二线选择化疗要好，所以可以使用免疫治疗药物，需要再做进一步检查。

二是可考虑安罗替尼这一多靶点的抗血管生成抑制剂，它在二线非小细胞肺癌的治疗中有效，但需要排除中央型的、有出血的患者，而鳞癌、中央型患者的出血风险比较大，通常需要谨慎的进行评估和排除。

病友“月亮弯弯”提问：

免疫治疗停药后，身上出现风疹块那种发痒症状，患者涂了花露水，就能缓解一下，要不要紧？患者最近经常吃海鲜（一周吃3-4次小黄鱼，每次吃3-4条），会不会只是简单的有些皮肤过敏了？

答：这个问题很有代表性。

首先不论什么情况，身上出现风疹块，发痒是提示有些过敏或者局部高敏状态，此时用花露水理论上是没有作用的。

吃海鲜是否会导致过敏或者说发物不能吃，从西医角度没有严格限定，只是对会明确引起过敏症状的食物有限制，没有引起过敏症状的食物不做限制。这位患者如果一吃小黄鱼就皮肤瘙痒，那就停止食用，如果食用后只是偶然性出现瘙痒，那就不太需要有太大禁忌。

病友“紫藤花”提问：

患者肺腺癌脑转移现在吃靶向药吉非替尼，总是头晕，并且有糖尿病并发症还有间隙性脑梗，不知道头晕是脑梗的问题还是脑转移的问题？有没有可吃的控制头晕的药？另外在网上看到癌症患者补硒可以控制病情，请问肺腺癌晚期需要服用硒酵母胶囊吗？

答：这是一个非常有代表性的问题。

对于头晕的症状是否和脑转移相关，怎么处理，需要临床医生根据患者的症状、体征、影像学检查及整体肿瘤治疗情况做一个综合判断，不能说肿瘤患者一旦出现头晕一定是脑转移，需要综合患者的影像学检查结果、体征等情况后判断，之后才能根据结果看采取什么样的对应措施。

至于选择哪一种控制头晕的药物，需要根据病因进行，如果是存在脑转移或脑膜转移，那就需要加强对颅内转移病灶的控制，如更换三代的靶向药物，这是控制头晕的根本；如果患者是腔隙性的脑梗，需要控制血脂、血压，用药物进行控制；部分患者可能合并一些良性未知性的眩晕等非肿瘤因素导致的头晕，需要处置引起头晕的病因，没有任何药物可以包治百病，对症是关键。

硒酵母胶囊是否能服用，明确来说，没有依据，不建议服用。

病友“坚持坚持”提问：

2018年8月15日做的手术（手术部位右肺上叶），2018年11月开始手术部位出现疼痛，有时候针扎感的疼，不吃止疼药受不了，做了骨扫描、磁共振未显示有转移，目前在吃止痛药双氯芬酸钠，请问专家这个疼痛可能是什么引起的？

答：两个原因，一是肿瘤相关的，二是非肿瘤相关的，但目前的信息太少，无法进行判断，未综合患者情况就妄下结论其实是不合理的，所以还是需要请主治医生综合患者情况进行判断。

病友“宋*”提问：

白细胞一直很低（1.8），能做免疫治疗吗？现在吃安罗替尼，TMB>16，在此基础上用K药还是O药？哪个合适？

答：白细胞降低并不是免疫治疗的禁忌症，但免疫治疗的作用机理是依赖于体内的T细胞发挥作用，白细胞低的情况下T细胞的数量一般是偏少的，这时使用免疫治疗的疗效到底如何，需要打个问号。

在安罗替尼的基础上联合K药还是O药，没有太多数据供参考，因为这些药物之间的组合没有大量的临床数据验证，但参照K药和O药在其他癌种中与其他靶向药的联合情况，相对而言，K药和乐伐替尼联用的数据更多，O药和瑞戈非尼联用在肠癌、胃癌中的临床数据较多，具体如何选择，没有绝对优劣或对错，根据药物可及性及实际情况选取即可。

病友“不要喝奶茶”提问：

KRAS突变目前有什么有效的治疗方案？以后可能会发生其他基因突变吗？盲吃靶向药有用吗？有什么风险？

答：KRAS突变目前并没有通吃的或者非常直接的治疗方案，需要根据其合并的突变来决定方案选择，当然，标准化疗方案还是可以选择的。

在KRAS突变之后是否会发生其他突变，这里需要明确的是在发生KRAS突变的同时会出现哪些基因突变是有助于治疗选择的，而在之后出现的基因突变对患者治疗选择的影响并不是那么直接。

不建议盲吃靶向药，现在肺癌有很多靶向药可以选择，盲吃的风险是可能没有疗效而单纯的存在不良反应。

病友“qyx”提问：

17年6月手术，KRAS g12V突变，18年3月复发用O药23次后化疗，KRAS突变可能转变为其他突变么？另外KRAS适合的靶向药有吗？

答：很好的问题。

目前所知，针对肿瘤的治疗会导致部分基因可能会发生变化，尤其是直接治疗针对的基因如EGFR基因，但还没有针对KRAS基因治疗导致其发生变化的相关报道；目前专门针对KRAS突变的靶向药还处在临床研究或临床前研究阶段。

如果KRAS突变合并了TP53突变，可能对免疫治疗有不错的疗效，在标准治疗失败后可以进行积极尝试。

病友“*洁”提问：

肺腺癌，吸烟，KRAS与TP53同时突变，没有靶向药物，化疗是首选方案吗？这种基因突变的患者，免疫治疗效果如何？化疗结合免疫治疗方案6期后，病灶还有，病人耐受的情况下是继续化疗还是停一段时间后再开展？AMG510是否适用于上述病情？

答：问题很好。

KRAS突变合并TP53突变，从目前的规范或者指南的角度化疗仍然是首选，而现有的数据，KRAS突变合并TP53突变患者可能是对免疫治疗比较敏感的人群。

患者已经接受了化疗联合免疫6个周期，这种情况下建议后续化疗可以考虑停用铂类药物，或停下化疗单用免疫治疗进行维持。

AMG510是否适用于上述病情，暂时不知，从现有已知的，AMG510临床研究入组的是KRAS突变患者，TP53合并突变患者是否效果会更好，还没有看到数据。

MET

病友“呵…呵^_^”提问：

患者长期癌热，得不到有效改善，病情复查稳定，但是体能消耗大，自汗的厉害，是否有啥办法治疗？

答：首先要排除是否存在感染，不能一发烧就先定义为是肿瘤热或癌热，如果存在感染可以用抗生素治疗，对于肿瘤性发热，除了抗肿瘤治疗，只能针对病因进行对症治疗，所以第一点，要明确是否是真正的肿瘤热。

对于肿瘤热有两个方法，一是针对病因的化疗、靶向、免疫治疗，二是针对症状使用非甾体类的药物，同时可以加强营养，也可以去寻求中医中药的帮助，看能否改善症状。

病友“小招”提问：

对于合并严重肾功能不全的癌症患者，有哪些化疗药物可以选择，或者说是有哪些治疗方案？

答：传统观念认为，出现器官功能障碍，如肾功能障碍，化疗是禁忌，但实际上，不同的化疗药物对不同器官的损伤并不完全一致，简单说，肺癌中，在单纯化疗药物选择上，紫杉醇类药物不影响肾脏功能，在存在肾衰的患者中仍然可以安全使用；而EGFR抑制剂易瑞沙不经过肾脏代谢，在肾衰患者中也可以安全使用，具体用药可以咨询主治医生商议使用。

病友“*瑢”提问：

肺部肿瘤速锋刀放疗5次已经5个半月，手麻仍不好转，请问怎么解决？

答：肺部肿瘤直接导致手麻的可能性较小，通常需要根据手麻的具体范围来判断是否出现了臂丛或锥体旁神经的压迫，如果是神经压迫，首要处理导致神经压迫部位的肿瘤，可以选择的方法是化疗、靶向、免疫及局部脱水等治疗，所以重点明确手麻原因，再针对性治疗更重要，而不是单纯处理肺部病灶就能解决。

病友“梵尘”提问：

有关MET的临床药物，匹配的是 MET基因扩增或MET14外显子跳跃突变，没有明确MET基因融合能不能用靶向药，我家是MET（ZNF733P-MET）基因融合，请问可以用临床上哪些靶向药？

答：问题很好。

在药物批准的适应症外，对于存在的MET（ZNF733P-MET）是否有效，针对这一基因，目前没有明确的可以使用克唑替尼的报道，但有一些小样本的、个案报道的研究提示克唑替尼对于这样的融合仍然有效，建议在没有其他的标准治疗方案，在密切监测疗效及不良反应的情况下，可以进行尝试，对此融合突变，没有更多的可以直接使用的药物参考或建议。

病友“李*”提问：

肺腺癌，基因检测结果是MET扩增，吃克唑替尼，肿瘤还在增大，有别的药物可以延缓吗？化疗效果怎么样？现在病人一直发热，低热，吃萘普生片，能控制住，还有别的药物可以延缓发热吗？

答：首先需要明确基因检测用的是什么方法，MET扩增是否有具体的倍数，如果扩增倍数过低，吃MET扩增的抑制剂效果可能不会太好，其次明确有没有MET14外显子跳跃突变，如果有，那用克唑替尼的效果可能好，如果没有，使用克唑替尼的疗效是受限的。在克唑替尼疗效不好的情况下，可以尝试常规化疗

至于发热，需要先鉴别是存在感染还是肿瘤热，如果是感染，可以用抗生素，如果是肿瘤热，明确排除感染，当化疗后肿瘤得到控制，发热症状会自然减退，在还没有病因学的治疗时，可以考虑吃一些非甾体类的解热镇痛药来控制发热。

BRAF

病友“beyand”提问：

男，56岁，肺腺癌三期BRAF突变，用靶向药物（达拉非尼和曲美替尼）后，三个月肿瘤大小由6cm减至0.6cm，但淋巴结肿块较前有进展，下一步应该采取何种治疗方案？免疫治疗可以么？

答：首先要看淋巴结较前进展的速度如何，是否对整体病情有严重影响，如果有，积极采取针对性处理，如果没有，暂时密切观察。

对于免疫治疗，在BRAF患者中，目前在一些单中心的或多中心回顾性研究中看到，免疫治疗或化疗对BRAF突变似乎没有多大影响，可以视而不见，该用免疫就用免疫，该用化疗就用化疗。

病友提问：

肺腺癌，BRAF基因突变。吃的曲美替尼和达拉菲尼。服用了有四个月，肿瘤明显缩小。但是上个月做复查有淋巴肿大。请问做局部放疗可以吗？

答：需要先明确肿瘤明显缩小而淋巴肿大是否是由于肿瘤进展，如果是，再考虑放疗或其他治疗；如果不是，暂时不需要调整。

从临床角度，如果淋巴肿大对患者生活及全身状况影响不大，可以暂时不进行处理，继续控制原发灶，观察淋巴大小变化是可选方案。

病友“qym”提问：

BRAF突变能用奥希替尼么？会有效么？还有两种没有对应药物的突变（CTNNB1基因、VEGFA基因）对病人有什么影响，比如用药，比如病情发展，生存期等，与单独只有BRAF突变相比有没有区别？

答：BRAF突变患者使用奥希替尼是无效的，因为奥希替尼本身并不覆盖这个靶点；存在CTNNB1基因、VEGFA基因，对患者用药、病情发展及生存期等方面的影响目前没有太多数据，至于CTNNB1基因、VEGFA基因与BRAF基因合并后对患者会产生哪些影响，目前也没有太多的临床数据及研究数据供参考。

病友“张*”提问：

K+力比泰（培美）+安维汀（贝伐）+顺铂四疗程，K+力比泰+安维汀两疗程。5个月的治疗时间。进行了头部10次全脑，4次局部增强。目前脑部多病灶减少缩小，最大的瘤由3.7×2.7×2.1缩小到1.2×2.4×1.0。医生认为效果很好。我有个疑问请教您，K药有没有起作用，化疗和放疗会不会使脑内最大瘤缩小90%？怎么判断K药起作用呢？

答：在免疫治疗和其余的治疗手段联合使用时，如何判断免疫治疗是否起效，答案是没有很好的方法，这种情况下，多种治疗手段是相互协同，相辅相成的，不能单纯割裂疗效，即它们之间可能发挥着1+1>2的作用。

NTRK

病友“野原*”提问：

恩曲替尼副作用出现视神经炎导致视力模糊，可以使用糖皮质激素治疗么？

答：超出了能力范围，目前没有使用过恩曲替尼，也没有看到恩曲替尼导致的视神经炎引发的视力模糊的情况，简单说，从一般情况推论，如果视神经炎是由于药物引起的，情况严重需要停药，中间如果引起了免疫相关损伤，可以考虑用激素，具体情况请患者和恩曲替尼的来源方沟通，看是这一症状是药物不良反应，还是与免疫相关，只有免疫相关才考虑激素使用，严重则需要停药以减轻药物损伤。

病友提问：

血小板低，NTRK基因有融合。可以用拉罗替尼吗？

答：需要明确血小板低的程度，据此判断是先处理血小板低还是在血小板轻度降低的情况下处理原发病，或者血小板低是原发病导致的，那就在处理血小板低的情况下针对原发病做一些针对性治疗。

NTRK融合患者使用拉罗替尼对血小板的要求目前超出了临床能回答的，目前临床上还拿不到拉罗替尼，如果有相应的药物，需要根据药物临床的入组标准、排除标准及药物使用标准，综合判断能否安全使用。

病友提问：

我父亲NTRK基因突变，现在已经全身性转移，但是他现在肌酐很低，血小板很低。最低标准怎样才能服用拉罗替尼？

答：这里要明确NTRK基因突变类型，只有NTRK融合基因有治疗靶点，而NTRK点突变用NTRK抑制剂无效。

患者肌酐低目前对治疗来说没有影响，因为肌酐低只是提示摄入不足或营养状态偏差。

血小板很低，那程度是多少，如果血小板低于20以下，需要尽快处理，否则可能会出现自发性的出血，可能会有生命危险；如果血小板是轻度降低，可尝试后续积极治疗。

目前拉罗替尼暂时没在中国上市，拿不到相应药物，如果要使用还需要参加临床研究，这个相对来说比较困难。

其他

病友提问：

肺腺癌晚期伴随胸膜转移，72岁，HER4/KRAS/BRAF基因突变，前四次培美曲塞联合信达PD1，CT报告肿瘤有缩小，胸水也控制住了。第五次/第六次再联合卡铂是否有必要？免疫治疗起效如何判断？是否一旦起效会持续比较久。若此方案耐药后二线应如何治疗？

问题补充：是左肺纵隔的原来肿块明显缩小了。但是上个月复查有淋巴肿大。现在有反胃的现象，然后左肩膀偶尔胀痛，这是吃靶向药的副作用吗？

答：这是个很好的问题。

后续是否联合卡铂，明确说，在四次含铂双药治疗后可以考虑去掉铂类药物，这时去掉铂类有两个作用，一是让患者的耐受性更好，二是希望除了铂外的培美曲塞和免疫治疗能在长期使用中对患者肿瘤有一个持续控制。

在免疫联合化疗中，究竟是免疫起作用还是化疗起作用，不能简单割裂，应该说综合治疗的效果。免疫治疗起效的持续性会比化疗更长，但并没有此方案耐药后的二线选择的标准。

复查淋巴肿大，要看淋巴肿大的发展程度如何，它对全身状况有没有影响是需要鉴别的。免疫治疗的不良反应可出现在治疗的任何时候及情况下，反胃、肩膀胀痛可能与免疫治疗相关，需要判断的一是严重程度如何，二是这些不良反应与免疫相关的可能性有多大，三需不需要针对这一可疑的或明确的不良反应进行药物停用及使用一些激素，这需要请主治医生根据患者综合情况进行判断，简单问诊就下结论太过草率。

病友提问：

病灶引起肺部分不张，请问需要怎么治疗？

答：与胸膜增厚的问题相似，如果不能根治肿瘤，那我们的治疗目标是延长患者生存期及提高生活质量，若病灶引起的肺不张范围很小且没有明显的阻塞性肺炎，没有任何症状，这时只要控制原发病灶即可，不需要做太多处理；若肺不张引起了反复的感染及严重的肺功能障碍，需要积极处理，内科治疗手段无效，可以考虑放疗，局部激光消融、支架等，具体需要主治医生综合患者情况进行判断。

病友提问：

肺癌脑膜转移及转移的脑膜瘤可以做伽马刀吗？

答：肺癌脑膜转移能否做伽马刀，客观来说，意义不大，因为很难定位到在脑脊液中广泛转移的肿瘤；如果是转移的脑膜瘤，只要符合伽马刀的指征是可以优先考虑的。

病友提问：

请问，肺腺癌IIIA手术后经四次培美和卡铂化疗，三个月后检查淋巴转移及肾上腺结节，现变IV期，有EGFR突变但口服凯美纳不到一个月病情进展是什么原因？

答：这里有两点很奇怪，一是为什么IIIA期术后四次化疗后就迅速出现了进展，这里我们不对此做过多讨论。

二是为什么在有EGFR突变的情况下用靶向药效果不好，这里需要明确患者当时做EGFR基因检测时使用的标本和方法，需要重点排除是否存在假阳性可能或存在一些重要基因漏检，如存在EGFR T790M突变，而当时的检测里面漏掉了，那之后出现进展一点不奇怪，除此之外，还要看是否可能合并其他基因突变如KRAS，所以这里患者需要进行一个全面的鉴别和分析。

病友提问：

我爸是肺腺癌晚期，纵膈转移，上腔静脉综合征，前段时间才放疗回家，第二天就发烧了。37.2到38度左右，最高的时候39.1度，查了血降钙素元1.4，这些天一直在用泰能加甲强龙。关键激素一停他又起烧了到底怎么回事？

答：肿瘤患者由于抵抗力比较低下，在合并抗肿瘤治疗过程中出现感染很常见，根据提供的患者信息，降钙素1.4在临床上是一个比较敏感和特异性的全身系统感染的指标，所以这里主要需要考虑感染的问题，具体感染需要区分感染部位是呼吸道、消化道还是泌尿道，有没有相应症状，查体有没有异常体征，相应的影像学、病原学检查有没有做过，以此进行综合判断。

总结来说，患者首先要考虑是否感染，其次在长期使用激素和广谱抗生素的过程中还需要特别警惕是否合并二重感染，如真菌等感染，需要进行相应检查。

病友提问：

吃了安罗替尼一年，发生脑转移，还有什么抗血管药可用？

答：首先看脑转移部位、病灶大小及数量，可行的话先建议放疗控制颅内病灶，后线关于安罗替尼进展的药物选择没有太多临床数据可供参考。

从以上解答中，你是否能有所收获呢？希望能对你有所帮助。

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