补硒甲状腺全切（甲状腺补硒有什么好处）
编者按：2018年11月18日上午，在中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授与昆明医科大学第一附属医院甲状腺外科临床研究中心主任程若川教授的共同主持下，2018默克欧美甲状腺年会·会后会以在线直播方式在昆明与沈阳两地举办。四川大学华西医院甲状（旁）腺疾病诊疗中心学科主任朱精强教授和南方医科大学第三附属医院副院长沈洁教授在昆明会场就美国甲状腺协会（ATA）年会上的甲状腺疾病进展发表了学术报告，中国医科大学附属第一医院关海霞教授在沈阳会场则介绍了欧洲甲状腺协会（ETA）年会上的甲亢相关研究亮点。会上，云南省第一人民医院苏恒教授主持了讨论环节，两地会场气氛热烈，拓展了在场参会医生的临床视野，大家收获颇丰，满载而归！
聚焦外科：盘点2018 ATA甲癌新进展
朱精强教授介绍，在今年ATA开幕式上，美国埃默里大学医学院Amy Y. Chen教授盘点了2017~2018年甲癌领域重要学术进展：①术前：为提高细胞学诊断率，常规甲状腺结节穿刺活检应选择小直径针（24-27G），且不应抽吸。②围术期：关于喉返神经功能监测，术中肌电振幅恢复≥50%基线值，术后声带功能可完全恢复，因此可同期切除对侧甲状腺；关于甲状旁腺功能亢进症的患者如需再次手术，为达最佳效果，应由有经验的外科医生主刀、术前精确定位腺体、术中监测甲状旁腺激素（PTH）和神经功能、小组协作。③术后：详细的术前评估、细致的术中操作、充分使用术中监测（特别是PTH监测）、早期诊断、谨慎治疗可降低甚至消除成人术后甲状旁腺功能低下风险和不良后果。④疾病管理：2018年美国头颈外科学会（AHNS）共识声明提出，非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）目前认为是癌前病变，术前综合评估相关特征有助于诊断，仍需手术治疗。⑤新技术：经口前庭入路腔镜甲状（旁）腺切除术（TOETVA）美容效果好，但有效性和安全性是否能达到传统手术水平仍需验证。
我国甲癌领域的临床研究进入空前热潮，如DTCC研究（中国首项分化型甲癌多中心真实世界研究）（图1）、AI辅助超声诊断甲结节、非转移性中高危甲状腺乳头状癌（PTC）术后131I治疗亮相ATA舞台，我国不乏先进的技术和理念，但分化型甲癌（DTC）术后随访仍有待规范化。在国外研究中，如何提高甲状腺结节术前诊断的准确性仍是当前难题，甲癌术后生活质量（QoL）逐渐受到重视，肥胖患者促甲状腺激素（TSH）抑制治疗可能需结合体重和BMI来计算LT4剂量，老年和儿童DTC的优化管理有待改善，如何建立甲癌管理质量评估体系可能是将来管理核心。
图1. DTCC研究（1年随访）：中国DTC初始治疗的临床观察结果一览
着眼内分泌：甲状腺领域2018 ATA掠影
沈洁教授指出，2018 ATA年会开幕演讲中回顾了甲状腺领域新进展，可谓精彩纷呈，给目前临床医生关注的很多问题提供了很好的答案。在临床进展方面：①自身免疫甲状腺疾病：目前研究主要聚焦于Graves病（GD）复发，研究发现抗甲状腺药物（ATD）治疗期间适宜补碘比限碘者GD复发率更低，而补硒治疗不影响GD患者应答和复发；②Graves眼病（GO）：目前主要聚焦于活动性中重度GO治疗，甲强龙联合麦考酚酯提高24周应答率，而靶向药物Teprotumumab更是为GO治疗带来曙光；③免疫检查点抑制剂：目前主要聚焦在阿仑单抗、PD-1阻滞剂和酪氨酸激酶抑制剂，接受免疫检查点抑制剂治疗的患者常会发现甲状腺功能异常，对于这类患者LT4治疗同样有效；④甲减：研究发现独立于年龄和甲减的严重程度，甲减未治疗患者较治疗者死亡风险增高，而TSH长期过低（TSH⑤妊娠：伊朗RCT研究发现LT4治疗可降低TSH≥4.0 mIU/L的TPOAb阴性孕妇早产风险，支持目前ATA建议的妊娠期LT4治疗的TSH切点为4.0 mIU/L（图2）；另有研究表明，孕早期应用ATD增加致畸风险，孕早期暴露于多聚氟烷基和全氟烷基物质（PFAS）可影响母婴的甲状腺功能；⑥甲状腺激素：鹿特丹研究发现甲状腺功能正常低值者更长寿。
图2. LT4治疗可降低TSH≥4.0 mIU/L的TPOAb阴性孕妇早产风险
在基础研究方面，美国CALERIE研究发现长期热量限制饮食导致代谢减慢及氧化损伤减少，甲状腺激素对长期热量限制时持续减重起到重要作用。甲状腺功能与心血管疾病关系密切，欧洲Hones研究发现甲状腺激素受体（TR）的经典和非经典信号传导对心脏代谢都有重要的生理学作用。美国一项动物研究显示，补充甲状腺素可能有助于防治肺纤维化。
着眼内分泌：2018 ETA甲亢亮点采撷
关海霞教授从胺碘酮致甲状腺毒症（AIT）以及甲亢与心血管疾病关系两大方面介绍了2018年ETA上关于甲亢的最新进展。
接受胺碘酮治疗的患者中，大约15%~20%出现AIT或甲减。对于甲状腺功能正常的患者，血清TT4、FT4和rT3水平在正常上限或轻度升高，血清T3处于正常低值，是使用胺碘酮后甲功指标的正常变化。2018 ETA胺碘酮相关性甲状腺功能障碍管理指南针对临床中常见的胺碘酮相关甲状腺疾病问题给予了实际指导，指出AIT导致死亡率和急重症情况增加，特别是老年人和/或左心室功能不全者。对于AIT合并心功能恶化或严重心脏疾病的患者以及对药物治疗无反应的AIT患者，推荐进行甲状腺全切除术；应由包括内分泌医生、心内科医生、麻醉师和甲状腺外科医生组成的多学科专家团队做出决策。AIT 1型患者指南推荐ATD为首选药物；由破坏性甲状腺炎引起的AIT 2型，需要口服糖皮质激素或严密监测；混合型或不确定分型的AIT患者，指南推荐先使用ATD，4~6周后如果甲功未缓解可加用糖皮质激素。有研究发现，即便AIT患者甲功恢复正常，再次使用胺碘酮仍有AIT复发的可能。2018 ETA胺碘酮相关甲状腺功能障碍管理指南专门列出了AIT管理路径（图3）。
图3. AIT管理路径
多项观察性研究或meta分析表明，亚临床甲亢和甲亢与死亡率增加有关。治疗甲亢可能会降低升高的心血管风险。而甲亢治疗方法的选择如ATD、放射性碘治疗、手术对后续风险的影响可能并不显著。甲功恢复正常或对甲亢患者给予有效治疗有望获得最佳治疗效果。包括2015年ETA内源性亚临床甲亢的诊断和治疗指南（图4）、2016年ATA甲亢和其他原因导致的甲状腺毒症的诊断和管理指南以及2018年ETA Graves病甲亢管理指南均对甲亢、亚临床甲亢的管理给予了指导性建议。
图4. 亚临床甲亢管理路径
总结
2018默克欧美甲状腺年会·会后会上，多位甲状腺领域知名专家对于国内外最新学术进展进行了精辟总结和解读，内容全面，时效性强，在线上和线下临床医生中掀起了一场触知前沿的头脑风暴。在讨论环节，现场参会嘉宾与讲者展开了深入探讨，内分泌科、甲状腺外科、核医学科医生多学科交流碰撞出了学术的火花，启发了未来多学科合作的研究方向。此次会议通过多学科交流，激发了大家对于甲状腺疾病管理的更多思考，开拓了临床治疗思路，最终也将使更多患者获益！
会场花絮
