补钠原则（钠的补法）

仅供医学专业人士阅读参考

临床上，补液是非常重要的治疗手段，但这个“技术活”，需要考虑到多方面的问题。补液怎么补？补液的给药途径有哪些？各种液体都有什么特点？补液顺序和速率又该怎么选择？

补液的概念

补液治疗是指液体（如葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等）通过输液器具或口服进入人体内环境的治疗方法。其目的是纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和补充能量，以恢复机体的正常生理功能。

广义上也包括静脉营养、胶体液的输入、输血或腹膜透析等。常用液体大致分为两种：

非电解质液。如静脉输入5%~10%葡萄糖注射液。可补充由呼吸 、皮肤蒸发所失水分及排尿丢失的液体；纠正体液高渗状态 ；补充机体能量。但不能补充体液丢失。

电解质溶液。如生理盐水、林格氏液、复方乳酸钠注射液、2:1溶液（2份生理盐水 ，1份1.4%碳酸氢钠或1/6摩尔乳酸钠溶液）等。

主要功能是：补充体液损失、纠正体液低渗状态及酸碱平衡紊乱。需要提醒的是，0.9%氯化钠注射液为等渗等张液，可以较好地维持血管的血容量。5%葡萄糖注射液为等渗低张液，葡萄糖进入体内很快被氧化为二氧化碳和水，不能起到维持渗透压的作用，主要用于补充水分及供能。但是在糖代谢障碍（如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者）中应谨慎使用。

也有将补充液体分为晶体和胶体，晶体液常用：葡萄糖水、等渗盐水、糖盐水、平衡盐液等；胶体液常用：全血、血浆 、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

各种液体都有什么特点呢？

各种晶体液的特点

晶体液的溶质是小分子物质，可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分布于细胞外液，仅约 20% 的输液量保留在血 管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。以下介绍常用的电解质晶体液。

1、生理盐水

即 0.9% 氯化钠溶液，是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。

虽然名为生理盐水，其实并不生理，与正常的血浆成分相差较大，其氯含量较血清高 50 mmoL/L。另一方面，生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质，也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。

因此，大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒，减少肾脏血流，増加急性肾损伤的发生，引起电解质紊乱。总而言之，生理盐水价格便宜，使用方便，一般用作 Na+的补充液或药物输入的载体。

若用于补液治疗勿超出代偿极限，建议控制其每日总量不超过 1000 mL，长期使用时注意监测血液中的氯离子和酸碱平衡。

2、林格氏液（复方氯化钠林格液）

在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙，其比例组成为氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% 这增加了一定的生理功能，成为第一代平衡液。

林格氏液可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡，其不足之处与生理盐水基本相同。

3、乳酸钠林格液

在林格液的基础上加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格液，也称哈特曼氏溶液。

作为第二代等渗平衡晶体液，其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl-，还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用，尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而，大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，尤其是合并乳酸代谢障碍病人。

4、醋酸林格液

使用醋酸盐代替乳酸盐，升级成第三代等渗平衡晶体液，其突出优点是 pH 值为 7.4，Cl-和 Na+浓度接近血浆，K+和 Mg2+浓度接近细胞外液。

乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏，而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环，受肝肾影响较小。因此，对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人，醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。

5、复方醋酸钠林格液

作为第四代等身平衡盐晶体液，除具有采用醋酸作为缓冲体系的优点外，其电解质配较上一代更接近细胞外液，可有效维持内环境稳定。添加的镁离子可调控钙离子进入细胞并发挥正 常作用，是酶的主要激活物质，可以减少中枢系统易激惹、癫痫发作、反射亢进及骨骼肌痉挛等现象的产生。

此外，复方醋酸钠林格注射液增加 1% 葡萄糖，对于非糖尿病患者而言，不会引起血糖升高，还可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现象，可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗，同时还可降低酮体生成，抑制脂肪和蛋白质的代谢，利于术后康复。

6、碳酸氢钠林格液

碳酸氢钠林格注射液是一种由多种电解质（含钠、钾、镁、钙离子）成份组成的复方制剂，作为最新的第五代平衡盐晶体液，其采用独特的 HCO3- 缓冲体系，代谢不经过肝肾，而是通过呼吸代谢，适用于肝肾功能不全患者的液体治疗，优势显著。

碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近，其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正，以及代谢性酸中毒的纠正。

值得注意的是，在日本开展的 III 期临床试验中，51 例接受碳酸氢钠林格注射液的患者中有 9 例（17.6%）发现不良反应，共计 16 件。所观察到的不良反应主要是血中碳酸氢盐升高，碱剩余升高，血液 pH 上升。

晶体液补液常见问题？

为什么“先盐后糖”？

1、先补糖：糖会代谢，代谢后还会形成低渗液，而且扩容性比较小，因此影响吸收。快速输糖水还容易导致应激性低血糖，结果更糟。

2、先补盐：盐水能扩容，在补液过程中可以选择速度较快的静输方式，还能同时使用多个静脉通道进行补充，这样才能充分使补液扩容，快速吸收。

先输葡萄糖容易造成电解质紊乱。如果先糖后盐，糖被细胞摄取利用之后，血浆渗透压将极速下降，会导致水中毒。

为什么“先晶后胶”？

晶体溶液可以有效的纠正体液及电解质平衡，而胶体溶液是增加血容量，改善微循环，提高血压。

1、先胶体：血容量是上去了，电解质反而更加失衡。这个跟「先盐后糖」说法差不多。

2、先晶体：能补充血容量外，由于容易渗出血管壁，还能恢复组织间液；还可以降低血液的粘稠度，疏通微循环，有利于氧气的运送和细胞代谢。

胶体不易通过细胞膜，会产生细胞内外渗透压差，如果先胶后晶，会导致红细胞等脱水。而先补晶体液，则会平衡分配到细胞内外。

各种胶体液的特点

胶体液的溶质是大分子物质，不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率高、持续时间长。天然胶体液包括白蛋白和血浆。人工胶体液主要有羟乙基淀粉（HES）、琥珀酰明胶和右旋糖酐。

1、白蛋白

人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的 60%。输注 4%～5% 的人血白蛋白将增加与输注量相同的血容量，而 20%～25%的浓缩溶液则会达到 4～5 倍输注溶液体积的扩容效果。白蛋白可引起持久性血浆容量扩张，其血管内半衰期为 9.1 小时，故输注时应小心确保蛋白质有足够的水化作用。

蛋白量应受到监控以免循环超负荷或水分过多。在安全性方面，尽管白蛋白是人血制品，但其仍是所有胶体中最安全的，尤其适用于脓毒血症患者的液体复苏。但由于白蛋白为血制品，价格昂贵，所以大量使用受到限制。

2、血浆

临床上最常用的是新鲜冰冻血浆，含有单位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白。血浆制品不应作为蛋白质源或营养源，也不应用于扩充血容量，因为白蛋白和/或其它溶液可提供所需成分且不易引起血浆相关并发症。

3、琥珀酰明胶

明胶是一种动物蛋白质，临床上最常用的是 4% 琥珀酰明胶。明胶的扩容量即为输注量，作用持续时间很短（2-3 小时），因其黏稠度与血浆相近，故有增加血容量、血液稀释和改善微循环的效果。

明胶即使是大剂量输入（作为大输液的组分，24 小时输入达 15L），也不影响凝血功能和肾功能，但可导致严重过敏反应，发生率在 1/6000 和 1/13000 之间，需保持警惕。

4、羟乙基淀粉（HES）

羟乙基淀粉是以玉米淀粉为原料，经羟基化而制成的人工胶体液。临床上最常使用 6%HES（中分子 HES 130/0.4），其渗透浓度约为 300 mmol/L，输注 1 L HES 能够使循环容量增加 700～1000 mL，扩容效应能维持 4～8 小时。

羟乙基淀粉导致的过敏反应发生率很少，但是可引起急性肾损伤、凝血功能障碍，且其发生率随着累积剂量的增加而升高，每日最大剂量按体重 50 ml/kg。因此，欧洲和北美限制了 HES 溶液的使用

5、右旋糖酐

目前临床上常用右旋糖苷 40 和右旋糖苷 70 两种剂型，两种液体的区别在于扩容效果和对微循环的影响不同。右旋糖苷 40 扩容效果较右旋糖苷 70 弱，但改善微循环作用比右旋糖苷 70 明显。

右旋糖苷具有强抗原性，导致过敏反应的发生率较高，约为 0.03～4.7%。使用时开始几毫升应缓慢静滴，严密观察 5-10 分钟，出现所有不正常征象（寒颤、皮疹等）都应马上停药。

过敏体质者用前应做皮试。本品可影响凝血功能且可从肾脏快速排泄，因此，严重血小板减少，凝血障碍等出血患者以及少尿或无尿者禁用。

给药途径

补液治疗的给液途径有两种方法：

胃肠道外补液，静脉输液最常用。

胃肠道补液。采用口服补液。在患者口服或吸收液体发生困难时，临床上也可采用胃管点滴输液。

譬如用于治疗和预防急性腹泻造成脱水的疗法为口服补液疗法，2006年WHO公布新配方（口服补液盐III）每袋含：氯化钠2.6g、氯化钾1.5g、枸橼酸钠2.9g、无水葡萄糖13.5g。使用时将一袋量溶解于250ml温开水中，随时口服，使用更加方便。本品用于体液补充和调节钾、钠等电解质、水及酸碱平衡；治疗和预防不太重的急、慢性腹泻造成的脱水；静脉补液后的维持治疗。

注意下列情况不宜采用口服补液：

1）少尿或无尿；

2）严重脱水、有休克征象时须静脉补液；

3）严重腹泻（粪便量超过每小时30ml/kg）；

4）葡萄糖吸收障碍；

5）由于严重呕吐等原因不能口服者；

6）肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔；

7）酸碱平衡紊乱，伴有代谢性碱中毒时。

补液原则

因人而异、因病而异。

一般情况下补液可采用口服（如肾小管酸中毒、慢性肾衰等），插胃管鼻饲（如昏迷患者）。

而对重度失水，危重患者须采用静脉输液。原则上是缺什么补什么。

补液量：生理需要量+额外丢失量+继续丢失量。

生理需要量每日1500～2500ml。

额外丢失量包括：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量、高热皮肤散热出汗量等。

继续丢失量包括：脱水利尿剂使用后尿量、插胃管等体液引流量、抽取胸腹水量等。

除了丢失水分还伴有电解质、蛋白质等营养物质的丢失。因此，补液不但要补充水分、电解质，还要注意补充丢失或消耗的蛋白质等营养物质。

补液前，应详细询问患者进食情况、大小便情况、呕吐、腹泻次数、体温高低、汗的多少，观察患者神志精神、皮肤湿润度及弹性、脉搏、血压、心率呼吸频率和幅度，结合水电解质、血气分析、血浆渗透压等检查结果来判断患者的失水种类、失水程度、酸碱紊乱的性质和程度。再结合患者年龄、健康情况做出补液成分、补液量和补液速度的补液计划。补液过程中，应量出而入。

严格记录24h出入水量、血压变化、心肺呼吸改变及电解质血气改变，必要时作中心静脉压测量来判断输液量是否充足或过量，判断速度是否过快，并及时调整。一般情况下输入量=输出量。但对于心衰、肾衰、呼衰、脑衰、肝衰等患者的输入量应少于出水量。补液总量可在24～48h内补完。而对重度失水患者可在前6～8h补所需补液量的1/2。对于年轻心肺功能正常者输液量可大，补液速度可快，有时甚至1000ml/h。而对老年人，心肺肾功能差的患者，输液量宜小，速度宜慢。

补液顺序和速率

补液的顺序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；补液先盐后糖，见尿补钾。扩容时，先用晶体后用胶体；体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，需要用等渗的液体来补充。

关于补液时的补钾问题，脱水的患者钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，导致高钾血症。只有尿量达到每小时40ml以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的。酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。中度以上的脱水通常采用每输入800ml生理盐水，输入5%碳酸氢钠100ml。

补液速率遵循先快后慢的原则。特别是治疗重度脱水的患者，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，而再根据情况减慢输液速度。通常 60滴/分，相当于 250ml/h。需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快。可以通过补液监护来判断：

中心静脉压 （CVP，正常为 5~10cm 水柱）：做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水 250ml，若血压升高，CVP 不变，为血容量不足；若血压不变，而 CVP 升高，为心功能不全；CVP 和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液。

脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快、变弱，预示病情加重或发生心功能不全。

尿量：尿量正常（每小时 50ml 以上）表示补液适当。

其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。

尽管临床上疾病的类别千变万化，患者的个体状况各异，但补液时采取的基本原则及补液治疗目的在任何时候，都是一致的。补液过程中抓住主要矛盾，分清主次和轻重缓急，全面兼顾，恰当而及时地处理。就能获得补液治疗的预期效果。