怎么补钠（钠补的太快会产生什么后果）

作者 | 朱驰

单位 | 上海市东方医院

低钠血症是指血清钠低于135mmol/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡[1]。

本次案例中，该患者长期低钠血症，补钠效果不佳，经过如下。

案例经过

患者男，74岁，2019年7月30日因“四肢乏力25天，加重伴纳差2天”来我院急诊就诊。

就诊时患者神志欠清，精神萎靡，四肢肌力II级，肌张力减低，病理征阴性，查体欠配合。

7月25在外院电解质检测结果：钾3.6mmol/L,钠123.0mmol/L↓,氯93.0mmol/L↓。

急诊查头颅CT显示左侧小脑腔隙性梗塞。急诊收入院治疗。

本次发病以来，患者乏力呈进行性加重，精神、夜眠差，胃纳差，近期体重较前减轻，近期无使用利尿剂史。外院予以纠正低钠血症等治疗，效果欠佳。

入院后完善相关检查：血常规、肝、肾、凝血功能基本正常，电解质检验结果见图。

进一步完善皮质醇检查提示：

血皮质醇（8am）：8 nmol/L

血皮质醇（4pm）：10 nmol/L

ACTH（8am）：

FSH：5.72 iu/L

结合患者症状、体征及检验结果，考虑患者乏力症状为低钠血症引起，检查提示ACTH低，考虑垂体功能减退导致皮质激素减少进而造成低钠血症，继续完善垂体MRI了解病情，垂体增强MRI检查未见明显异常，且自身免疫性指标结果均为阴性，排除垂体病变及自身免疫性疾病致垂体功能低下。

进一步完善相关检查明确患者垂体功能低下原因。同时予以口服加静脉补钠治疗（7.5g/d），甲强龙、泼尼松口服补充糖皮质激素治疗，治疗2周后患者低钠仍未得到纠正。

详细询问患者病史，家属提到患者躯干部湿疹，湿疹范围较大，长期外用糖皮质激素软膏治疗（具体不详），近期皮疹好转后自行停用激素软膏。

怀疑该患者长期应用糖皮质激素从而抑制自身垂体功能，突然的停用激素，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能低下，无法产生相应的激素调节水钠平衡，至此，困扰已久的低钠血症原因终于找到，应为骤停糖皮质激素的“停药反应”。停用甲强龙、泼尼松，改为醋酸可的松口服治疗，经外源性补充激素治疗结合补钠后患者血钠上升至正常水平。

案例分析

本次案例中，患者长期大范围外用糖皮质激素，使得机体自主调节ACTH分泌减少，肾上腺分泌的糖皮质激素也随之减少，突然停药后，破坏了激素分泌的规律，肾上腺皮质功能减退，糖皮质激素难以在短时间内恢复正常水平，导致患者肾小管水钠重吸收减少，血钠降低。

HasanD等[2]的研究评估患者低钠血症和临床预后之间的关系,结果发现与血Na+正常患者比较,低钠血症患者脑梗死发生率更高，本次案例中，不排除患者腔梗发生的原因可能为低钠血症所致。

小 结

血Na+浓度降低是脑损伤患者发病和死亡的重要因素,在重症监护室治疗的急性神经损伤患者中低钠血症通常难以诊断,如治疗不及时,患者可能会发生严重的神经系统并发症、预后不良，甚至死亡。

患者的临床症状因低钠血症的严重程度以及血Na+下降的速率不同而表现各异[3-4]。因此，在诊断及治疗低钠血症时，要积极查找患者低钠血症的根本原因，避免盲目补钠。

糖皮质激素具有很强的抗炎和免疫抑制作用，在各科多种疾病的治疗上应用十分广泛，但临床不合理应用现象也尤为突出。

滥用糖皮质激素可导致不良反应甚多，如：水钠潴留致慢性高血压、糖尿病、库欣综合征、眼压升高致青光眼、消化性溃疡等；另外，它还可导致高脂血症、骨质疏松、精神症状等。

众所周知，临床上口服或静脉应用激素不可骤然减量或停药，但经皮肤给药往往被大部分人忽略，长期大范围经皮肤应用激素亦需注意规范用药，防止“停药反应”和“反跳现象”的发生。因此，患者在应用糖皮质激素的过程中，应谨遵医嘱，避免滥用或自主停药。

[参考文献]

[1] 《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组,老年患者低钠血症的诊治中国专家建议[J].中华老年医学杂志，2016,35（8）：795-804

[2] Hasan D, Wijdicks EF,Vermeulen M. Hyponatremia is associated with cerebral ischemia inpatients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Ann Neurol,1990, 27(1):106 -108.

[3] 王月姮,刘俊艳.神经系统疾病与低钠血症的相关性研究[J].脑与神经疾病杂志,2013, 21(4): 319 -321.

[4] 赵红艳,王鹏,王春亭.重症患者中枢性低钠血症的诊断与治疗[J].山东医药,2013, 53(17): 92 -95.