透析能补硒吗（硒对尿毒症病人有没有治疗作用）

本指南以牛津分类（OCEBM）为基础，对照国际证据分级与推荐（GRADE）工作组的分级系统评价原则，确立推荐意见的A、B、C、D级分类标准。

糖尿病MNT的循证基础

1．任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。

2．MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。

3．对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周>150 min）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（A）。

4．制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。

5．MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。

6．针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。

营养相关因素

一、能量

1．糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营养需求（B）。

2．对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。

3．在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。

4．就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。

5．不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（

二、碳水化合物

1．推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%（A）。

2．低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。

3．糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30 g/d或10～14 g/1 000 kCal（B）。

4．蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。

5．不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次（D）。

三、脂肪

1．脂肪总摄入量对心血管事件发生率的影响并不明确（B）；膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～35%为宜（B）；对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在30%以内（A）。

2．应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例（A）。

3．限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%（A）。

4．单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，可取代部分饱和脂肪酸供能，宜大于总能量的12%（A）。

5．多不饱和脂肪酸不宜超过总能量的10%（B）。

6．膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油。推荐每周吃鱼2～4次（尤其是ω-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）（A）。

7．每天摄入3.5 g的ω-3脂肪酸可显著降低TG水平（A）；ω-3多不饱和脂肪酸与ω-6多不饱和脂肪酸比例宜为1:4～1:10（D）。

8．每日胆固醇摄入量不宜超过300 mg（B）。

四、蛋白质

1．针对肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的适宜摄入量在总能量的15%～20%（B）。

2．植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比动物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。

3．高蛋白膳食在短期内（3个月内）有助于减轻体重（A）。

4．不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食长期应用（B）。

5．乳清蛋白有助促进胰岛素分泌，改善糖代谢，并在短期内减轻体重（B）。

五、维生素及微量元素

1．尚无明确证据表明无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢益处，不推荐此类患者常规大剂量补充维生素（B）。

2．维生素D缺乏与糖尿病发生有关，但无证据表明在糖耐量受损（IGT）的患者补充维生素D能预防糖尿病发生（A）。

3．不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、C和胡萝卜素，且需考虑其长期安全性（A）。

4．烟酸不能减少糖尿病发生，但对已确诊糖尿病的患者补充烟酸具有调节血脂、降低血磷等作用（B）。

5．补充B族维生素，可改善糖尿病神经病变（B）。

6．补充300～600 mg的α-硫辛酸，可改善神经传导速度及周围神经症状（B）。

7．联合补充维生素C和E及镁、锌可能助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压；但联合补充维生素C、E并不能降低1型糖尿病孕妇发生先兆子痫的风险（B）。

六、无机盐及微量元素

1．基于现有证据，适量补充微量营养素可提高2型糖尿病患者免疫功能，减少一般感染的发生（A）。

2．限制糖尿病患者食盐摄入量可明显降低血压，其效果接近于单用降压药物的控制水平（C）。

3．糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充可有助于改善糖代谢（C）。

4．在心血管病的初级预防研究中，补硒可能使2型糖尿病风险增加；对于已经有足够硒摄入者若再额外补充，可能会增加2型糖尿病的患病风险（B）。

5．常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。在有铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬可能有益（C）。

6．铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生，但从孕16周开始到分娩补充铁剂并不增加GDM的风险（B）。

7．未得到控制的糖尿病容易发生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者、糖尿病手术者可能需要补充部分微量元素（D）。

8．膳食摄入足够锌可降低空腹血糖水平（B）。

9．膳食摄入足够镁可有助于预防胰岛素抵抗及2型糖尿病（B）。

七、甜味剂

糖尿病患者适量摄入糖醇或非营养性甜味剂是安全的(A)；但并无肯定的代谢益处(C)。

八、二甲双胍与营养素

1．长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏风险，推荐此类患者常规补充维生素B12(A)。

2．长期使用二甲双胍者应定期监测维生素B12浓度，以预防和治疗维生素B12缺乏(C)。

3．维生素B12的推荐量(2.4 mg/d)和常规用量(6 mg)可能不足以纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，建议增加其摄入(B)。

九、α-葡萄糖苷酶抑制剂与营养素

对于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制剂对总胆固醇和LDL-C的水平无显著影响，对TG、HDL-C水平的影响存在争议，建议定期检测血脂水平(B)。

十、植物化学物

1．糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日补充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的发病风险(B)。

2．大豆异黄酮能够改善绝经后2型糖尿病患者的胰岛素抵抗、血糖控制和血浆脂蛋白水平，从而降低其患冠心病风险(B)。

3．每日摄入500 mg的多酚类物质，可使2型糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险下降5%；2型糖尿病患者可适量摄入茶多酚或绿茶提取物(C)。

4．花青素和富含花青素食物的摄入与糖尿病发生呈负相关(C)。

十一、膳食结构

1．建议糖尿病患者遵循平衡膳食原则，膳食总能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质(D)。

2．在保证宏量营养素的供能比适当的前提下，可结合患者的代谢目标和个人喜好制定个体化的膳食结构(D)。

3．低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食在短期内(2年内)可有效减轻体重。若采取低碳水化合物饮食，应定期监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量(A)。

4．限制能量的地中海饮食能降低糖尿病患者心血管疾病的风险(A)。

5．地中海饮食有助于降低糖尿病的发生风险(C)。

MNT方法及管理

一、糖尿病营养教育

1．营养教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病发病风险，并有助于降低糖尿病慢性并发症的发生（A）。

2．营养教育目标：控制体重，建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病风险的个体减重（A）；对于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制总能量摄入，宏量营养素组合应个体化（A）；体力活动和行为干预是体重控制方案的重要组成部分，同时有助于保持已减轻的体重（B）。

3．营养教育实施应包括：个体化营养咨询、营养处方（B）；运动处方（A）；适度的咨询-随访频率（B）。

二、MNT的管理

1．糖尿病前期或糖尿病患者，应常规进行MNT评估，并由具备糖尿病和临床营养经验的营养（医）师或糖尿病医师给予个体化MNT（B）。

2．MNT注意个体化，以患者为中心的交流管理模式应考虑患者的喜好、评估文化程度和计算能力以及文化障碍（B）。

3．MNT的开展，需要形成具备营养治疗、糖尿病医学治疗及行为干预等专业背景的多学科团队（B）。

4．应当对社区医师开展MNT相关培训，以促进其开展营养治疗工作的能力（C）。

三、血糖生成指数（GI）

1．进行富碳水化合食物选择指导时，参考GI和血糖负荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。

2．低GI/GL饮食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c（A）。

3．低GI饮食有助于妊娠糖尿病患者血糖和体重控制（A）。

4．评价某种食物升血糖能力时，应同时考虑其GI及GL（D）。

5．评价饮食对餐后血糖的影响应采用混合膳食GI（D）。

四、食物交换份

1．食物交换份简单、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制（B）。

2．应用基于GL概念的食物交换份较传统的食物交换份更容易控制血糖（B）。

五、碳水化合物计数法

1．1型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行MNT具有更佳的灵活性、易用性、简单性（C）。

2．碳水化合物计数法短期和长期应用都有助于改善1型糖尿病患者的长期血糖控制，减少短效或速效胰岛素（类似物）用量（B）。

3．碳水化合物计数法长期应用有助于改善1型糖尿病患者生活质量（A）。

六、餐前负荷（pre-load）营养治疗方法

1．餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。

2．以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）、肠抑胃肽（GIP）的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重（C）。

特殊人群

一、儿童青少年糖尿病

1．迄今为止，没有预防儿童期1型糖尿病发病的有效方法（D）。

2．1型糖尿病患者可通过MNT获益（A）。

3．1型糖尿病患者在初诊时即应采用MNT，定期（至少每年）随访；医疗卫生人员应为1型糖尿病的患儿和家人提供与之年龄相符的培训与指导；家庭参与是优化整个童年和青春期糖尿病管理的重要环节（D）。

4．应教育患者如何根据碳水化合物摄入量和运动调整餐前胰岛素剂量（D）。

5．儿童期1型糖尿病面临更严重的低血糖及其并发症风险（B）。

二、妊娠期糖尿病（GDM）

1．应采用营养及运动治疗、血糖监测及根据血糖水平进行胰岛素治疗等综合措施实施GDM孕期及哺乳期管理（A）。

2．能量摄入应适度，以保证适宜的体重增加。孕期不宜出现体重下降。对于有GDM的超重或肥胖妇女，应合理控制体重增长速度（D）。

3．应加强代谢监测以避免脂肪动员造成的饥饿性酮症或者酮症酸中毒、脂代谢异常或其他孕期代谢并发症（C）。

4．GDM是未来发生2型糖尿病的重要危险因素，建议分娩后注意改善生活方式，进行必要的体力活动和营养治疗（A）。

5．少量多餐、选择低GI食物或应用糖尿病适用配方的营养代餐有助于GDM血糖控制及围产结局，并降低发生低血糖及能量摄入不足的风险（C）。

6．孕前和妊娠早期在平衡膳食的基础上每日额外补充400 μg叶酸，以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险（A）。

7．孕期及哺乳期均应维持良好的微营养素摄入，必要时补充铁剂、钙剂或适合孕期的微营养素复合制剂（D）。

三、老年糖尿病

1．老年糖尿病患者不必过度限制能量摄入减轻体重，以避免去脂体重丢失；超重和肥胖者可保持体重稳定。推荐总能量摄入约为每日30 kCal/kg（D）。

2．长期在养老院居住者不建议严格限制饮食，应为其提供规律性食谱，定量定时供给碳水化合物（D）。

3．老年糖尿病患者的供能应以碳水化合物为主，占总能量的45%～60%（B）。

4．老年糖尿病患者无需过度严格禁食含蔗糖食物（C）。

5．老年糖尿病患者宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低GI的食物，以改善糖代谢和降低心血管疾病发生风险（B）。

6．老年糖尿病患者蛋白摄入建议为1.0～1.3g／（kg·d），以优质蛋白为主，可改善胰岛素分泌、减轻年龄相关的肌肉减少等（A）。

7．每天补充复合无机盐和维生素可能有益，特别针对长期食物或营养素摄入不足的老年糖尿病患者（D）。

8．老年糖尿病患者增加锻炼是有益的，每周进行3次以上有氧运动、每次60 min，以达到最大心率的60%～75%为标准，但应进行心脏功能评价及运动风险评估（B）。

9．定期给予老年糖尿病患者糖尿病教育和饮食指导可明显降低HbA1c（B）。

四、糖尿病前期

1．生活方式干预可安全有效的降低血糖及心血管病风险，适于所有糖尿病前期人群（A）。

2．糖尿病前期患者体重应减轻5%～10%并长期维持（A）。

3．推荐低脂、低饱和脂肪和低反式脂肪酸、富含膳食纤维的饮食方案（A）。

4．建议控制血压、限盐、限酒（D）。

5．低能量饮食的同时添加左旋肉碱可改善糖代谢异常患者的胰岛素敏感性（B）；地中海饮食可预防2型糖尿病发生（A）。

糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗

一、糖尿病外科手术治疗与营养治疗

1．实施胃转流手术（GBP）的2型糖尿病患者术前应进行营养评估（B）。

2．GBP后，推荐每日口服补充钙制剂1 200～1 500 mg（B）。

3．GBP后，每日推荐口服维生素D制剂3 000 U（A）。

4．GBP后，持续存在营养风险患者，建议进行营养支持（A）。

5．应术前和术后随访期常规检查是否存在维生素B12缺乏（B）；如存在维生素B12缺乏，应口服甲基维生素B12（1 000 μg/d）（A）。

6．若出现不明原因贫血时，而常规检测未发现铁缺乏，需检测是否存在维生素B12、叶酸、蛋白质、铜、硒和锌的缺乏（B）。

7．营养管理对GBP术后有较好的治疗作用，术后减重的同时也降低体脂，并有助于血糖水平稳定（D）。

二、创伤与危重病：应激性高血糖

1．危重病患者接受营养支持治疗时，早期肠内营养有助于应激性高血糖的控制（A）。

2．合并糖尿病的危重病患者接受肠内营养治疗，推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂（B）。

3．合并糖尿病的危重症患者，其血糖相关的风险与无基础糖尿病的患者相似。血糖控制标准如前（B）。

4．建议静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高血糖（A）。

5．血糖达到10 mmol/L时即建议开始进行胰岛素治疗，其目标为控制血糖在7.8～10 mmol/L。应定期监测血糖，防止低血糖风险（需要干预的低血糖：3.8 mmol/L）（A）。

6．对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4 mg/（kg·min）以下，葡萄糖占供能比以50%～60%为宜（D）。

三、糖尿病与肠外肠内营养支持

1．糖尿病是导致营养不良及不良临床结局的风险因素，应常规进行营养指标监测和营养评估（A）。

2．糖尿病患者接受肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者一致（D）。

3．糖尿病患者营养支持应首选肠内营养，其中口服营养补充（ONS）简便易行、可操作性好，有助于血糖控制，维持营养状况（D）。

4．应用糖尿病适用型肠内营养制剂，有助于患者的个体化体重管理和血糖、血脂、血压的控制（B）。

5．在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，平衡型整蛋白型肠内营养配方也可用于糖尿病患者，但应缓慢持续给予（C）。

6．糖尿病适用型肠内营养配方有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者病情控制，可能对临床结局有益（B）。

7．对于接受肠外营养时合并糖尿病的患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20～25 kCal/（kg·d）（B）。

四、糖尿病肾病及透析治疗

1．糖尿病肾病患者应注重整体膳食结构，比单纯强调个别营养素作用更为关键（A）。

2．实施低蛋白饮食治疗，能量摄入应基本与非糖尿病肾病者相似（30～35 kCal/kg）。但是，肥胖患者需适当限制能量（可减少250～500 kCal/d），直至达到理想体重（B）。

3．蛋白的质和量对肾功能有影响，以白肉（鱼和鸡肉类）、蔬菜和奶类为主要来源的低蛋白质饮食，可能有改善蛋白尿的作用（B）。

4．出现显性蛋白尿可适量限制饮食蛋白，推荐蛋白摄入量0.8 g/（kg·d）。慢性肾病3期患者建议实施低蛋白饮食配合酮酸饮食，推荐蛋白摄入0.6 g／（kg·d），并补充复方α-酮酸制剂0.12 g／（kg·d）（B）。

5．严格的或极低蛋白饮食存在蛋白质能量营养不良的风险，应考虑其施行的安全性，或在营养（医）师的监测和指导下进行（B）。

6．采用低蛋白饮食配合α-酮酸制剂能够延缓肾功能损害的进程，减少蛋白尿，改善营养状况，有助于调节钙磷代谢、减轻氮质血症及代谢性酸中毒，并能减轻胰岛素抵抗、改善高胰岛素血症及增加能量生成率（B）。

7．适量大豆蛋白可通过改善总胆固醇、LDL-C和TG，改善炎性标志物C反应蛋白（CRP），减轻蛋白尿（C）。

8．糖尿病肾病者推荐膳食脂肪摄入量：总脂肪供能比低于30%，饱和脂肪低于10%，胆固醇低于200 mg/d（B）。

9．无论处于肾病的哪一阶段，均建议控制HbA1c在7.0%以下（D）。

10．对于肥胖相关肾病的患者，合理体重控制除了能显著持续减重外，还可能减少肾移植的风险（C）。

11．影响糖尿病透析患者存活率的关键因素包括年龄、血糖控制以及其他合并症、卫生保健体系、社会经济水平、营养状态和健康教育水平（B）。

12．推荐使用主观全面评定法（SGA）作为糖尿病合并慢性肾脏病的营养评价工具，同样适用于成年透析及肾移植患者（C）。

13．透析患者能量摄取推荐量与非糖尿病透析患者相似：60岁为30～35 kCal/k（B）。

14．透析患者蛋白质推荐量与非糖尿病透析患者相似：血液透析患者为1.1～1.2 g/（kg·d）；腹膜透析患者为1.2～1.3 g/（kg·d）（B）。

15．慢性肾病4期的糖尿病患者中普遍存在维生素D缺乏，而充足的骨化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制（C）。

16．部分血液透析患者肉碱代谢存在异常，给予静脉注射左旋肉碱后，可能改善其生活质量（A）。

五、糖尿病合并心血管疾病

1．糖尿病合并高血压的患者营养管理措施与普通高血压患者相似（D）。

2．高尿酸血症作为胰岛素抵抗的一项组分，也是糖尿病和心血管疾病的危险因素（B）。

3．降低糖尿病患者心血管疾病风险的生活方式包括：减轻（如果超重）并保持体重、健康饮食、戒烟、适量饮酒、增加活动量、控制血压（

4．糖尿病及糖尿病合并高血压的患者需限制每日钠摄入量

5．对于合并脂代谢异常的糖尿病患者，应减少饱和脂肪酸、反式不饱和脂肪酸及胆固醇摄入量；增加ω-3不饱和脂肪酸，膳食纤维及植物甾醇摄入量；控制体重；增加活动量（B）。

6．坚持地中海饮食可升高HDL-C，降低TG及血压，同时降低空腹血糖及胰岛素抵抗（A）。

7．低血糖指数（LGI）膳食模式，有助于降低LDL-C（B）；对于2型糖尿病，LGI饮食和低碳水化合物饮食有助于升高HDL-C（A）；严格的素食饮食可帮助2型糖尿病患者有效控制血糖及血脂（A）；DASH饮食有助于升高HDL-C，降低LDL-C及TG（A）。

8．对于调整血糖及调整膳食后仍存在高LDL-C和（或）高TG血症的患者，应考虑结合药物治疗（A）。

9．应关注高果糖摄入量对血尿酸水平升高的影响（B）。

六、糖尿病合并神经病变

1．维生素B12的衍生物（甲钴胺）可改善糖尿病患者自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍（B）。

2．α-硫辛酸可改善临床症状和周围神经病变的神经功能缺损（D）。

3．维生素D对于神经病变的影响尚不明确（D）。

七、糖尿病合并低血糖

1．尽管碳水化合物都可改善低血糖，但对有意识的低血糖患者仍首选葡萄糖（15～20 g）；如治疗15 min后仍为低血糖，应再次给葡萄糖；一旦血糖恢复正常，需继续添加一餐或点心，以防止低血糖复发（A）。

2．为减少低血糖风险，避免空腹饮酒（B）。

3．对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗且运动前血糖监测

4．2型糖尿病患者摄入蛋白可增加胰岛素反应，但不增加血浆葡萄糖浓度，因此，蛋白食物不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖发生（B）。

5．LGI饮食可改善血糖控制且不增加低血糖风险（B）

来源：中华糖尿病杂志, 2015,07(02): 73-88. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.02.004。